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医疗保险中的道德风险分析及控制

道德风险是在上世纪80年代由西方经济学家提出来的一个

经济哲学概念。道德风险也被称为道德危机，是经济领域中普遍

存在的问题。社会保障领域是道德风险高发区，表现在道德风险

发生的频率最高，分布最广，造成的损失也最严重。而在社会保

障领域，基本医疗保险涉及多方利益群体，关系更为复杂，再加

上医疗服务产品的异质性、不可逆性、及其提供的专业性，医疗

保险市场中道德风险问题就表现得尤为突出和严重。

一、医疗保险中道德风险的分析

1.现行医疗保险制度存在缺陷

这种制度的缺陷，具体来说，是指个人投保以后，就医费用

大部分是由第三方付费。由于“第三方支付”制度的存在，患者普

遍存在过“度消费”和免“费医疗”的心理倾向。比如，一般情况下，

患者在就医时，面对不同的方案，会选择性价比最高的，而在“第

三方支付”的诱导下，一般会选择最昂贵的治疗方案。同时，医生

在为患者提供服务时，不会考虑患者的支付能力，往往推荐价格

高昂的药品和保健服务项目，这不免会造成资源的浪费和保险机

构的支付危机。

2.医疗卫生管理体制存在漏洞，且相应的法律法规不健全，

难以监管

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首先，我国医疗卫生行业的分头管理现象仍然存在，比如，

卫生行政部门只负责行业管理，财政部门负责药品的监督和管理，

发改委、物价部门负责医疗和药品价格的制定与监管。在对医院

的监督管理上，并不是每一部门都会积极配合，这就为管理工作

带来了极大的障碍。另外，我国现在虽然有一些相关的规章制度

来保障居民医保的有效实施，但并不完善，不能很好地发挥监管

作用。

3.疾病治疗的不确定性是道德风险产生的另一原因

疾病治疗的不确定性包括患者身体的个体差异性、治疗手段

的差异性和治疗结果的不确定性。疾病的发生具有不确定性，人

们对医疗服务和产品的消费不可能像对其他商品的消费那样可

以有计划、有目的地进行。并且，治疗结果也具有高度的不确定

性，医生为了减少医疗技术事故的发生，也为了避免自己陷入医

疗纠纷之中，通常都会建议患者做高“、精、尖”医疗设备的检查，

同时在治疗方案的选择上，医生也会倾向于选择治疗费用高昂一

些的方案，在用药上医生也会多开好药、贵药。

二、医疗保险中规避道德风险的策略

1.推进医疗体制改革，完善社会医疗保险制度

医生和医疗机构在社会医疗道德风险中居于主导地位，所以，

要控制医生和医疗机构的道德风险，就必须从源头上入手。从现

实来看，医药分离是当代世界上大多数国家的做法，实践证明这

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种分离制度对发展和提高医疗技术水平、保证合理用药、控制医

药费用不合理增长是行之有效的。从根源上切断医院、医生与药

品经营者三者之间的经济利益关系，保证医生对症下药，不滥开

药。这是医药卫生体制改革的必然道路。同时也要改变现行报销

制度，需要社会医疗保险机构派遣专业的工作小组进驻医院，在

患者缴费之前先由工作小组对患者所需医药品进行核算，区分哪

些为合理费用，对于不合理费用不予报销，合理费用先由患者去

医院缴清自费部分，剩余的部分由社会医疗保险机构直接向医院

支付。

2.制定医疗保险法律法规，健全监督机制

（1）制定医疗保险法律法规。我国目前还没有一部关于社

会医疗保险的法律法规，这就使得医疗保险管理机构在执行监管

职能时无据可依。少了法律的授权，社会医疗保险机构在履行其

相应的职能时就会显得非常无力。我国现在急需一部有关社会医

疗的专门法律来保障医保管理机构的监管地位和职权，这样才能

保证其有效发挥职能。

（2）建立一套科学、严密、高效的医疗保险机构内部监督

机制。健全对社会医疗保险基金审查工作制度，对医疗保险工作

人员实行目标管理，对玩忽职守的工作人员要严厉惩罚。社会医

疗保险管理机构要对医疗机构进行事前、事中、事后的一条龙“”

监管。同时，对道德风险有关行为的监管涉及到多个部门的综合

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管理，所涉及到的部门应该加强合作，形成监管合力。

3.在全社会范围内进行道德建设，尤其是要进行医德建设

所谓医德，