1例滑膜肉瘤合并肺转移患者的安宁疗护实践.docx

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1例滑膜肉瘤合并肺转移患者的安宁疗护实践

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摘要：总结了1例滑膜肉瘤合并肺转移的护理经验。该患者肿瘤体积巨大合并肺转移终末期行姑息治疗，护理要点包括体位管理、疼痛护理、营养支持、死亡教育等。通过安宁疗护人文关怀中的死亡教育，患者及家属在心理上得到相应满足，家属接受死亡教育放弃抢救。

关键词：滑膜肉瘤；体位管理；安宁疗护；死亡教育

滑膜肉瘤（SynovialSarcoma，SS）是一种罕见的软组织恶性肿瘤[1]，好发于四肢大关节，发生于背部仅5%[2]。肺部转移率达74％～81％，其5年生存率在20%～50%[3]。恶性肿瘤晚期患者由于肺部转移、恶化，常常会处于一种强迫体位，我院2017年11月份收治了1例背部滑膜肉瘤合并肺转移的患者，在常规护理的基础上重点实施了体位管理及对家属死亡教育，现护理体会报道如下：

1.临床资料

患者男性，24岁，研究生。主因“右背部滑膜肉瘤术后一年半，咳嗽、胸闷一周”于2017年11月13日入院。2016年3月发现右背部肿块，先后行三次肿块切除术及放疗，病理示：“梭形细胞肉瘤”。患者入院时，胸闷、憋喘、活动后加重、端坐位，伴纳差、胃内反酸，右腰部不规则肿块4cm*4cm质韧，表皮完整，顶部稍红，局部皮温稍高，伴有胸壁疼痛。胸部CT示：右肺巨大肿块，双肺多发小结节。11月17日胸部CT示：腰4、5椎体水平右侧竖脊肌后方见不规则肿块，最大截面11.5cm*8.1cm。11月30日彩超示：右侧后背部不均匀回声（17cm*10.1cm）。诊断右腰背部滑膜肉瘤术后放疗后pTXN0M1Ⅳ期（肺内）。遵医嘱予平喘、抑酸、止痛药物对症治疗。患者独生子女，父母离异，母子相依为命，知晓自己的病情及预后，其母亲49岁，经济拮据，无宗教信仰，社会交往少，言语间常有轻生的念头，把儿子的不幸归咎为自己，认为儿子死了自己活着没有意义。患者于2017年12月14日17点30分出现呼吸浅慢，查体：呼之不应，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝，压眶反射消失，呼吸慢不规则，5～6次/分，血压测不出，心音低弱无法闻及。家属放弃抢救治疗。17点40分宣告临床死亡。在患者入院期间落实的各项护理措施取得较好效果，患者死前已能平静接受死亡，家属表示理解。

2.护理

2.1体位管理

2.1.1强迫坐位的管理每日动态评估Braden评分，床头放置“预防压疮”标识，填写压疮预报表。在患者骶尾部喷洒赛肤润1-2滴，轻轻用指腹涂均匀，然后对硅酮粘胶泡沫敷料（爱立敷）进行裁剪，在肛门臀裂部位，将正方形敷料倾斜45°，即呈菱形粘贴[4]，指导患者及家属勿私自揭开，7天予以更换一次。间歇性解除受压部位的压力是有效预防压疮的关键，由于患者背后巨大肿瘤导致无法依靠在床上，在患者坐的椅子上垫40cm*50cm软垫，并适当抬空受压部位。用5cm高小软枕垫起患者一侧臀部外侧部分，以坐骨结节能离开椅子，并保持一指左右的高度即可。该患者疼痛间歇能站立，可协助取站立位10-20分钟，同样，二者都为每30-60分钟变换体位[5]，建立翻身卡，对患者变换体位的时间、受压皮肤的情况进行记录等。

2.1.2呼吸困难的体位管理患者呼吸困难，不能卧床休息，端坐位可使膈肌下降减轻症状。护士可将两侧床档拉起，将跨床小桌驾于床档上，桌子可适当远离患者，以患者能俯卧于桌上即可，桌上垫一软枕，患者双手置于软枕上休息，此时双下肢微曲起，并膝下垫小软枕，此体位可将后臀部带起，将压力由骶尾部转移至坐骨结节，可部分减轻骶尾部压力。患者住院期间未发生压疮、睡眠得以改善，满意度100%。

2.1.3皮肤的体位管理该患者肿瘤大，表面张力增加，皮肤薄，长期端坐位，易感疲乏，因肿瘤位置在腰4、5椎体水平右侧，可在腰后垫15cm高腰垫，使其左侧腰背倚靠在椅背上，避免肿瘤表面皮肤的摩擦。入院后嘱其避免碰撞，穿棉质、柔软、透气的宽松上衣。每日清洁皮肤1次，清洗肿瘤局部皮肤时用温水，并用柔软毛巾拭干，避免擦洗。清洗后皮肤可用润肤露涂抹预防干燥，保持皮肤有较好的柔软度。每日定点测量肿瘤大小1次，观察肿瘤进展情况。班班交接皮肤，患者住院期间，肿瘤处皮肤未发生破溃。

2.2.疼痛护理控制或缓解疼痛，减轻患者的痛苦，是护理工作的重要部分。根据患者的文化程度，我们选择教会病人使用数字疼痛评分方法，告知患者疼痛时及时告知医护人员，无需强忍。入院时对患者进行疼痛筛查，疼痛评分为6分，遵循WHO三级阶梯止痛原则[6]。遵医嘱曲马多缓释片100mg/q12h口服止痛，注意观察止疼剂的毒性反应。患者服药后1～2小时内疼痛评分达到3分。该患者开始治疗后24小时内，患者疼痛平均分≤3分，爆发痛的次数≤2次，符合2016年NCCN疼痛指南原则，达到了对生活质量干扰小的目的，保证