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经伤椎椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段椎体损伤
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【摘要】目的:探讨经伤椎置入椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段椎体骨折脱位疗效。方法:39例胸腰段骨折脱位经后路复位、减压,经伤椎和其上下椎体置钉固定,重建胸腰椎序列,恢复塌陷的椎体。通过术前术后摄X片,伤椎前缘高度的测量比值和Cobbs角,比较术后骨折复位及随访期内固定有无失效、有无复位丢失情况。结果:本组通过手术后12~18个月的随访,平均15个月,病例骨折均达临床骨性愈合,术前比较术后2周伤椎椎体高度比值和Cobbs角较手术前有明显改善,术后12月复位无丢失。结论:经伤椎置入椎弓根钉固定治疗胸腰段损伤,能够有效的复位伤椎,纠正后突畸形,避免了术后椎体高度丢失,内固定器械松动,断裂等并发症,是一种很好的临床治疗方法。
【关键词】胸腰椎椎体骨折;伤椎;椎弓根螺钉
R687.3A2095-1752(2018)26-0057-02
1.资料与方法
1.1临床资料
1.1.1病例资料
平均距受伤时间3.5天。术前均行DR、CT及MRI检查,显示全部例数双侧或单侧椎弓根完整和伤椎下缘完整。
1.1.2手术方法
全麻,俯卧位,后正中切口,C臂定位伤椎,以“人字嵴”顶点作为进钉点[2]。C臂透视于伤椎及上下椎体置钉,适度撑开。于伤椎双侧置入椎弓根钉,退出一侧相对完整椎弓根钉,创造植骨通道,通过此通道撬拨上下终板,使复位满意并形成空洞,通过植骨通道加压植骨入伤椎,安装连接棒及横连,C臂明确伤椎高度和脊柱生理曲度满意后,对椎间或横突间进行植骨,闭合伤口,放置引流。
1.1.3术后处理
术后引流48h,术后12天拆线,2周后佩带胸腰段支架扶助助行器逐步进行功能锻炼。1月后进行“五点式”躬腰锻炼,防止过度弯腰及负重。
2.结果
本组病例手术时间为60~90min,平均75min;术中失血200~400ml,平均350ml;随访12~18个月,平均15个月,所有病例骨折均达临床骨性愈合,术前伤椎前缘高度、Cobbs角对比术后2周均明显改善,术后12个月伤椎前缘高度Cobbs角对比术后2周无丢失;术中无血管损伤,无脊髓神经根损伤,无椎弓根钉置入定位错误,术后无切口感染及深部感染,无内固定断裂,无内固定滑脱松动等并发症。
3.讨论
3.1胸腰椎是临床脊柱损伤的常见部位,受损后易出现脊柱不稳、脊髓神经损伤等。现代观点认为不稳定胸腰椎损伤伴或不伴脊髓神经根损伤,均需手术治疗。治疗关键是重建脊柱的连续性、恢复脊柱的稳定性、解除脊髓压迫、减轻或避免脊髓的继发性损伤[3]。后路椎弓根钉短节段系统具有操作简便、复位满意、固定牢固、创伤小、椎管减压确切等诸多优点,在临床广泛使用,以两椎体(跨伤椎)4钉固定为主要固定方式[5]。随着临床实践中的病例数的累积,发现内置物松动,断裂,伤椎前缘恢复高度丢失,后凸矫正度减小等并发症。现在认为上述并发症的发生与采用的内固定方式相关,4钉跨伤椎固定存在的缺点主要有:(1)悬挂效应,上、下椎体前缘高度趋于减少,中间椎体趋于后移,容易发生后突畸形,增加了内置物松动和断裂的风险[6];(2)空壳效应,钉棒系统通过牵张前纵韧带,使伤椎的前缘抬起,但椎体中间的松质骨的塌陷,形似“空蛋壳”样,去除内固定后,空蛋壳样的椎体不能承受负重,椎体高度丢失;(3)跨伤椎固定,在骨质恢复过程中,内固定承受的负荷较大,易使内固定疲劳,内固定与骨结合处产生微动,使内固定失效。
3.2生物力学功能
(1)伤椎的复位由螺钉撑开,通过上下椎体牵引后、前纵韧带和椎间盘前部的牵拉效应,令椎体及向椎管内后突的骨块进行复张复位,由于在伤椎上建立了一个支点,可通过提拉使脱位椎体复位,有效的复位有利于脊柱的稳定性。(2)增加了直接的固定点,通过多点,多节段,多平面,增加了内置物和骨之间的锚固,从而减少了上下节段之间的活动,保证了节段融合成功。将重量负荷分散,避免了应力集中在螺钉上,避免了松动和断裂的风险。(3)通过伤椎置钉向前的顶压和双侧伤椎螺钉向中部的钳夹作用,非常利于伤椎高度和外形的复张,很好的恢复脊柱生理曲度。(4)经伤椎椎弓根通道,使复位满意并形成空洞,植骨,防止“蛋壳”的形成,避免椎体负重后迟发型的椎体高度丢失。(5)依据张力带原则,经伤椎置钉后,增加撑开间隙的强度,限制了伤椎的移动,有效的维持伤椎复位的高度。袁强等[7]认为伤椎置钉相对4钉固定的应力减小,螺钉承受的应力减小,椎弓根螺钉向前侧加压,有效抵挡了脊柱骨折产生的后凸应力,很好防止了伤椎的后移和高度的减少,骨块再次后移压迫椎管。
综上所叙,经伤椎置入椎弓根钉固定治疗胸腰段损伤,能够有效的复位伤椎,纠正后突畸形,避免了术后椎体高度丢失,内固定器械松动,断裂等并发症,是一种很好的临床治疗方法。
【Reference】
[1]曾忠友,孙德弢,金辉.胸腰椎
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