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住院记录
姓名：地址：
性别：职业：农民
年纪：岁住院时间：
民族：汉族记录时间：
婚姻：已婚病史陈说者：患者自己
主诉：左拇指外伤后痛苦、流血伴功能阻碍1小时。
现病史：患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感慨处痛苦，流血，不敢活动。无
恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。在外作简单包扎后，急来我院，
门诊以门诊以左拇指挤压伤左拇指挤压伤收住院。
既往史：既往体健，无糖尿病史，无病毒性肝炎、结核病及与其亲密接触史，无重要外
伤史，无输血史，无药物及食品过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于祖籍，无疫区久居史，生活规律，无特别喜好，个人卫生条件一般，适龄
婚育，其爱人及孩子均体健。
家族史：否定家族成员中有遗传性疾病及传得病史。
体格检查
℃P80次/分R20次/分BP130/90mmHg
一般状况好，发育正常，营养中等，神志清，难过貌，查体合作。浑身皮肤粘膜无黄
染，浅表淋奉承未涉及肿大。头颅无畸形，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。外
耳道无异样分泌物，鼻腔通气优秀。口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，气管居
中。胸廓对称，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，心律规整，各瓣
膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未涉及，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在。
肛门直肠及外生殖器未查。脊柱生理曲折存在，无压痛，活动正常。四肢肌力正常。腹壁反射
正常存在，膝腱反射存在，两侧巴氏征阴性。
外科状况：左拇指指甲零落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大批
污物，剥脱甲床伤害，部分缺失。
辅助检查
2011-03-19，左手X线片：骨质未见异样
初步诊断：
1.左拇指挤压伤
2.左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲
缺失
2011-03-19,18：10初次病程记录
病例特色：
1.中年男性，既往体健。
2.患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感慨处痛苦，流血，不敢活动。无恶心、
呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。在外作简单包扎后，急来
我院，门诊以我院，门诊以左拇指挤压伤左拇指挤压伤收住院。
3.查体：℃P80次/分R20次/分BP130/90mmHg一般状况好，神志清，难过貌，查体合
作。头肺亲信查体未见异样。左拇指指甲零落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床
逆行剥脱，创面有大批污物，剥脱甲床伤害，部分缺失。
拟诊议论：依据以上病例特色，初步诊断为：1.左拇指挤压伤2.左拇指甲床挫裂剥脱伤
并指甲缺失。诊断依照为：1.明确外伤史2.左拇指指甲零落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲
床逆行剥脱，创面有大批污物，剥脱甲床伤害，部分缺失。本病人诊断依照充足，应立刻赐予
清创探查，输液抗生素预防感染、消肿及止痛治疗。
初步诊断计划：1、骨科护理惯例
2、行血尿惯例、凝血四项、心电图等检查
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