低收入群体的社会医疗保险制度设计.docx

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低收入群体的社会医疗保险制度设计

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摘要：社会医疗保险對于解决患者的看病贵难题具有重要意义，尤其对于面临重大疾病医疗支出低收入群体具有重要的保护作用和福利影响。本文认为，我国目前的基本医疗保险体系未能有效保护低收入者的健康和经济安全。理想的制度安排应是低收入者拥有更高的医疗保障，高收入者的保险具有更多的弹性。我国基本医疗保险制度的如能在偿付制度上进行针对改革，将能推动保险市场的公平和效率的同时提升。

关键词：医疗保险;低收入;公平;制度设计

R-1??A???2107-2306（2021）17--02

经过多年的发展和完善，我国的基本医疗保险体系已经覆盖了全国绝大多数人口，同时，保障水平也在持续稳步攀升，各个地区与医疗保险相关的配套政策不断完善，例如增加大病补充保险，提升医保的报销上限等等。作为一项重要的社会福利政策，我国的基本医疗保险制度有效的减轻了患病家庭经济负担，显著的提升了保障患者的健康水平，正在逐渐成为社会福利网络中不可或缺的一环。

但不可否认的是，尽管在政策层面，基本医疗保险的报销水平已经不低，然而诸多的政策限制，比如报销药品种类，起付限额等降低了医疗保险在患者在遇到疾病冲击时的保障程度。以2012年为例，中国健康与养老追踪调查数据显示，当年城职保、城居保和新农合参保人群的实际住院费用报销率分别仅为57.2%、41.4%、40.4%。在这样的保障水平下，当受到重大疾病冲击时，有相当比例的中低收入患者无力负担足额的医疗费用。举例来说，考虑一种需要花费10万元才能治愈的疾病，在这三种基本医疗保险项目中，根据实际报销比例且不考虑报销费用上限的情况下，三种参保患者需要自己支付的医疗费用分别为4.28万、5.86万、5.96万元。而根据同一份调查的数据，2012年城职保、城居保和新农合参保人群的人均年收入分别仅为2.62万元、1.5万元和0.55万元。可见，相当数量的参保人员在遭遇比较严重的健康危机时，仍然无法从基本医疗保险体系中获取足够的经济保障。

本文所要探讨的问题，不仅仅在于中低收入者的支付困境，更重要的是现有的社会医疗保险体系实际上未能发挥它对于风险控制的最大作用。由于我国的三大基本医疗项目主要按照人口的户籍和职业特征来划分各自的参保人群，其中新农合的主要构成为农村居民，城居保的主要构成为城市户籍的非从业人员，城职保主要构成为城镇户籍的从业人员，因而不同保险项目之间存在显著的收入差距，新农合和城居保投保人群的人均收入显著低于城职保。

这种制度安排客观上造成低收入群体的医疗保险保障水平偏低，较高收入群体的医疗保险保障程度反而更高。这一现象造成了两方面的困扰。首先，低收入者低保障降低了社会福利，是一种非效率的体现（原因将在下一节中讨论）;其次，在医疗保险体系中弱势群体受益较少违背了社会公平的伦理准则。实际上，这一问题完全可以在不增加财政负担的前提下，通过扭转保险在不同收入阶层之间的保障水平的方式得到解决。

接下来，我们将从社会医疗保险的成本和收益两个角度来阐述为何低收入参保群体获得更高水平的保障是一种最为合理的保险制度。

医疗保险的成本效率分析

医疗保险带给社会的两大作用是风险分摊效应和收入效应。风险分摊效应的含义是：每个参保成员都面临一定几率遭遇疾病造成的损失，如果他们将收入的一部分让渡出来形成基金池，补贴给现实中身患疾病的参保人，因为风险规避是每个人最基本的行为特征之一，所以社会福利就会增进。收入效应的含义是：医疗保险将的本质是将所有参保人在健康时的财富转移支付给患病的个体，转移支付让患病者在发生健康风险后变得更加富有，从而可以购买原来他无力支付的医疗服务。

重要的是，医疗保险的这两种效应在不同收入水平的人群之中的强度有很大不同。首先，对于高收入参保者而言，因为支付能力足够，他们的疾病总会得到适当的治疗，所以疾病带来的仅仅只有经济风险。这时医疗保险的风险分摊效应强于收入效应。第二，对于低收入参保人来说，疾病冲击带来不仅仅是经济负担，更有健康受损的风险。一旦低收入患者的可支配收入不足以支付疾病所需的医疗支出，又无法借贷时，患者的健康就会受损，从而面临经济和健康的双重风险。这时医疗保险的收入效应将占有更加重要的地位。

显然，与经济风险相比，健康损害是一种更为严重的风险，一方面因为健康是基础性需求，另一方面在于严重疾病也会降低患者的未来收入流。因此，基本医疗保险带给低收入者的收益效应更加明显，或者说，低收入消费者更需要得到医疗保险的充分保护。

从成本角度讲，医疗保险制度的最大成本是道德风险。1970年在美国进行的兰德实验发现，医疗保险的报销比例提升会使得参保受益人的医疗支出显著增长。这是因为，医疗保险的共付制度允许参保患者按照预定的折扣价格来购买医疗服务。共付制的折扣带来两种后果，其一