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事件根本原因分析过程的组织管理探讨

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刘玉东

摘要：随着建筑行业的飞速发展，工程建设阶段由于过程管理环节执行偏差而造成不同等级的安全质量事件，对于有效组织事件的根本原因分析并制定纠正预防措施越来越迫在眉睫，能否准确定性事件的根本原因直接影响后续措施的针对性和有效性，根本原因的调查分析除需一定的专业技能之外，还需要强有力的组织管理，该文通过作者以往根本原因分析组织管理经验，阐述事件调查分析过程中组织管理方面的关注点，有助于调查分析工作快速准确定位并高效完成。

关键词：根本原因分析组织管理

中国分类号：TP273：A：1674-098X（2014）03（a）—0177—04

任何事物的发展都遵循一定的客观规律，工程项目建设也是如此，在项目建设及管理持续改进过程中势必会出现不同等级的异常事件，为了营造持续改进的企业文化，有效促进团队的协同能力，需要找出异常事件的根本原因，通过制定有效的纠正措施，达到解决问题的目的，这就是通常所说的根本原因分析。往往因为引发问题的原因通常有很多，如物理条件、人为因素、系统环境、事物流程等等，错综复杂，需要通过科学分析，才有可能发现根源性原因。所以事件根本原因的准确分析越来越备受关注，目前分析的方式方法越来越健全，但有个共同的前提就是调查分析的组织管理。对于调查工作的牵头组织者尤为重要，这是事件调查分析的前提和保障。

1根本原因分析理论基础

1.1根本原因分析的定义及概念

根本原因分析（RCA-RootCauseAnalysis）工作是指通过一定的方法，确定导致事件发生的根本原因并在此基础上展开有针对性的纠正和预防行动，从而达到防止事件重复发生的一系列活动。根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。

相关概念主要有：

（1）直接原因：导致事件发生的最表层原因。

（2）间接原因：导致直接原因发生的原因，通常可分为多个层次。

（3）根本原因：存在于导致事件发生的众多间接原因之中，通常位于较深的层次，需通过一定的逻辑关系分析才能确定。确定是否根本原因的原则是：通过纠正或改进该原因，可以有效防止同类事件的重发。

根本原因分析工作的核心理念为：分析整个系统或流程而非个人执行上的过错与责任，找出造成潜在执行偏差的根本原因，制定有效地纠正和预防措施，避免类似事件再次发生，从而营造一种重视管理和持续改进的企业文化。

1.2根本原因分析的流程

根本原因分析工作包括如下几个步骤。

（1）界定事件

不同等级的事件其影响范围、重要程度是不同的。为了提高人力资源的利用效率，并不是对所有的事件都需要进行根本原因分析。界定事件就是根据事件的重要性，确定事件是否需要进行根本原因分析，具体界定调查分析深度可根据组织相应的管理需求而判定。

（2）制定调查方案

在对事件进行调查之前，制定调查方案是非常重要的一个步骤。事先确定调查方案，可以保证调查活动目标明确、思路清晰。反之，没有方案的调查活动容易被繁杂交错的事件表相带入歧途，多走弯路。建议在制定调查方案过程中，事件调查负责人可召集相关领域的技术人员，充分应用各种根本原因分析方法，制定有针对性的调查方案。

（3）事件调查（收集信息）

事件调查活动可根据事先制定的调查方案逐步开展，此过程需注意事件调查的目的不是追究人员的责任，而是探寻事件的根本原因。通过事件调查，应尽可能多收集导致事件发生的间接原因及其相关支持材料，为下一步确定事件的根本原因打下坚实的基础。

（4）确定根本原因

将确定事件的根本原因作为本流程中的一个独立步骤，是因为在众多间接原因中确定根本原因是一个仁者见仁，智者见智的活动。该过程不可避免地会遇到争议和不解，事件调查者在做出独立判断的同时，也要注意充分听取各方意见，调查结论应能使事件相关各方无重大歧议。否则，根本原因需重新确定，必要的情况下需重新进行事件调查。

（5）制定纠正和预防措施

在根本原因确定后，可针对根本原因制定纠正和预防措施。

（6）验证纠正和预防措施的实施效果

根本原因分析工作人员应注意跟踪纠正和预防措施的实施结果，以确认这些措施的有效性。

根本原因分析工作流程图如图1。

①根本原因分析的组织管理现状

目前随着根本原因分析方法和工具的不断丰富，以及业内人士的不断深入研究，对于事件根本原因分析的方式方法种类推陈出新，可针对事件的种类、重要程度、复杂性等选择适宜的分析方法，如任务分析法、屏障分析法、故障树分析法、变化分析法、鱼刺图等等，有些事件分析由于组织管理得当、方