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2023胃肠道神经内分泌瘤

神经内分泌肿瘤（NEN）是起源于神经内分泌细胞、具有高度异质性的一组肿瘤,消化系统是NEN最常见的发生部位。NEN可分为高分化的神经内分泌瘤（NET）和低分化的神经内分泌癌（NEC）。部分肿瘤能够分泌多种肽类激素和生物胺。近几十年来，胃肠道NET的发病率持续增加，临床越来越常见。很多患者是在因其他原因接受内窥镜检查或横断面成像检查时偶然发现的，也有患者会出现胃肠道症状。因此，消化科医生应当学会识别、诊断、分期和治疗胃肠道NET。

建立诊断

检查和解释NET标志物时要谨慎

嗜铭粒蛋白A（CgA）是临床管理NET时最常用的标志物，但其灵敏度和特异性有限。肿瘤小且局限的患者中，CgA可以是正常的。另一方面，在非NET患者中经常可见到CgA升高的情况，导致CgA假阳性的最常见的原因就是质子泵抑制剂的使用，其他还有肾或肝功能不全、自身免疫性萎缩性胃炎等。因此该指标不适合用来筛查，更适合用在NET诊断建立之后，以及病灶可测量（转移性）的患者中。

NET的内镜下特征和考虑胃肠道NET以直肠和小肠NET最为常见，多在常规内窥镜检查时偶然发现，其中多数不伴激素综合征。内镜无法区分NET肿瘤的恶性潜能和侵袭性，这一点需要注意。内镜下，胃肠道NET可表现为坚硬、不可移动、息肉状或圆形病变，表面黏膜光滑或中心糜烂或凹陷，颜色发红或发黄（图1）。超声内镜（EUS）可见特征性的深层黏膜和黏膜下层低回声、界限清晰的病变。

图1NET的内镜表现

（a）胃NET（HI型，1级）；（b）十二指肠NET（2级）

由于NETs起源于黏膜层的肠嗜铝细胞,浸润到黏膜下层,因此使用内镜钳活检通常可以确诊NET,这与其他上皮下病变不同，后者通过黏膜活检无法获得有诊断意义的组织。

NET的分期和分级

NET的初始管理与其他肿瘤并无不同，因为所有的NET都有恶性潜能

（指浸润和转移），故而使用TNM分类法对NET进行准确的分期非常重要。同样重要的是肿瘤分级，能够理解NET的生物学特性并决定患者的最终走向。WHO分类使用有丝分裂指数和Ki-67增殖指数来确定肿瘤分级（表1）,其中有丝分裂率增加和Ki-67指数高预示临床病程进展性更强、预后更差。

表1WHONET级别分类

分化水平

分级

有丝分裂指数（有丝分裂/2mm

2）

Ki?67指数（％）

NET,G1

高分化

低

2

3

NET,G2

高分化

中

2-20

3-20

NET,G3

高分化

高

20

20

NEC,SCNEC

低分化

高小

20

20

NEC,LCNEC

低分化

高①

20

20

miNEN（混合性神经内

分泌-非神经内分泌肿

瘤）

高分化或低分化C

多种⑵

多种

多种

注：NET,神经内分泌瘤；NEC,神经内分泌癌；LCNEC,大细胞型；

SCNEC,小细胞型。

①低分化NECs没有正式分级，根据定义被认为是高级别的。

②在大多数混合瘤中，神经内分泌成分和非神经内分泌成分的分化都很差，神经内分泌成分的增殖指数范围与其他NEC相同，但这一概念类别中一种或两种成分为高分化也是可以的，因此在可行的情况下，应分别对每个部分进行分级。

对于大多数胃、十二指肠和直肠病变，通常对局部区域分期就足够了，

EUS可对局部区域分期并评估内镜切除术的可行性。但对于空肠和回肠NET,无论大小，都应进行CT检查或MRl功能成像，因为即使是亚厘米级别的病变也有转移的倾向。这些检查还可以确定同时性原发肿瘤、远处淋巴结（LN）转移和邻近组织的促结缔组织增生、纤维化反应等继发性改变（图2）。

钱-68Dotatate正电子发射断层扫描（PET）初始诊断NET的灵敏度和特异性可分别达到91%和94%,已逐渐取代奥曲肽扫描。CTxMRI和PET都能够除外远处转移性疾病，帮助评估预后和疾病管理。但要注意，诊断的准确性会受到肿瘤大小和形态的限制，有可能遗漏细小的亚厘米级原发或转移病灶。

如果分级为G2和G3级NET,强烈建议将患者转至专科中心并接受多学科团队管理，基因检测也有一定意义。

图2CT显示回肠NET引起的促结缔组织增生反应（相邻肠管打结）

NET的内镜管理

无论哪种NET,当前唯一肯定的治疗方法是完全切除肿瘤（通过外科或内窥镜）。除中肠NET外,多数NET的切除方式取决于肿瘤的大小，因为肿瘤尺寸与淋巴结转移可能性密切相关。

胃NET

根据胃泌素水平，胃NET可分为三种亚型（表2）。I型胃NET的转移潜力较低，5年和10年生存期与普通人群相似。II型胃NET的转移潜能中等，肿瘤＞2cm,10%~30%可出现淋巴结转移，5年生存率为60%~75%.III型是侵袭性最强的胃NET亚型,诊断时多已转移，5年总生存率为50%o

表2胃NET亚型

类型

流行病

学

分布

相关疾

病

胃泌素

淋巴结

受累风

险

内镜

切除