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“三甲”复审资料之追踪检查法手册一临床组检查手册

市中心医院临床组追踪检查

一、临床组检查人员及分工安排

（一）临床组共六人检查，检查时间为三天。

（二）检查范围：内科、外科各二科、手术室、麻醉科、重症医学科、病案室、介

入科、血液净化中心、康复科、中医科、医务处、质量处。二、时间安排

（一）时间自行安排，但是必须包括科室主任汇报、科室早交班及至少内、外各一

个科室三级医师查房。

（二）追踪检查；

（三）撰写检查总结。

三、检查方法

（一）临床科室：

（1）各参加早交班，参加1次教学查房过程。

（2）检查以下记录本:交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录

本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记

本、质控小组活动记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。

（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各

种预案（包括消防、停电、以及值班人员替代预案）。（4）现场查看:急救设备及其

完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配

制、结构和值班安排

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情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、

抽查2名医师现场考核诊疗操作等。

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(5)现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识

的知晓以及住院感受;随机询问医护人员：核心制度、相关法律法规和病人合法权益、

三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、

危及值登记与报告以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。追踪检查之一:抗

菌药物的合理应用:选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识？了解医师有无

培训，是否考核合格和授权?有无培训制度及落实情况？有无监管记录。

追踪检查之二:手术病人安全管理:在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落

实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格?术前小结和术前病例讨论记录?

知情同意和告知情况?手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案?医院有

无相应的制度和培训。

追踪检查之三:医患纠纷处置:从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单?

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选择赔付金额较多的个病例？在医务处医患纠纷管理档案?询问管理程序和相关知识?

调阅该5个病人的归档病例?检查讨论、整改意见?追问奖惩制度落实情况和公式点评情

况。追踪检查之四：危急值登记与报告:在运行病例上获取危急值项目？查病区危急值

登记报告本?追问值班医师对相关制度的知晓率?检查病历记录中有无相应处理措施?追

问报告科室有无相应的记录？

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差职能部门是否有相应的规定？查职能部门有无监管记录。追踪检查之五:不良事

件登记与上报:从不良事件登记本调取一例病人?调阅该病人的住院病历?核实不良事件

的处理情况?询问医护人员相关制度的知晓率?追查职能部门的相关登记与上报记录?查

职能部门相关制度?查相关知识培训记录?查职能部门的监管记录。追踪检查之六:临床

路径管理:随机选取纳入路径管理的1例病例?调阅病历，检查路径落实情况?询问相关

医护人员对临床路径管理知识的掌握情况?查科室登记本和定期总结分析材料?查职能

部门相关规定？查培训资料?查监管记录?查全院临床路径管理领导组、专家组名单及

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活动记录?现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。

（二）急诊科：

（1）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称