房颤合并急性脑梗死抗栓治疗的病例分析.docx

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房颤合并急性脑梗死抗栓治疗的病例分析

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袁冬冬郭丽萍于丽张寒娟杨玉玲

摘要目的：探讨临床药师对特殊人群应用华法林发生意外情况时的处理和监护。方法：评估药物基因组学、食物和药物相互作用，根据指南制定脑梗死溶栓的个体化建议。结果：通过实施药学监护，并对患者进行用药教育，治疗取得了较好结果。结论：临床药师参与华法林抗凝治疗的全程化药学服务，有助于患者发生意外情况的处理和监护及预后的改善。

关键词房颤华法林脑梗死溶栓抗凝

：R973.2；R969.3文献标志码：C：1006-1533（2020）05-0065-04

Caseanalysisofantithrombotictherapyinpatientswithatrialfibrillationandacutecerebralinfarction*

YUANDongdong**，GUOLiping，YULi，ZHANGHanjuan，YANGYuling

（DepartmentofPharmacy，theSeventhPeoplesHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450016，China）

ABSTRACTObjective：Todiscussthetreatmentandmonitoringofclinicalpharmacistsontheoccurrenceofunexpectedsituationwhentheuseofwarfarininspecialpopulation.Methods：Arecommendationofindividualizedtreatmentforthethrombolysisofcerebralinfarctionwasproposedbasedontheassessmentofpharmacogenomics，foodanddruginteractionsandtheguidelines.Results：Thetreatmentachievedgoodresultsbyimplementingpharmacologicalmonitoringandmedicationeducationtothepatient.Conclusion：Clinicalpharmacistsshouldparticipateinthefull-scalepharmacyserviceofwarfarinanticoagulanttherapy，whichishelpfulforthetreatmentandmonitoringofpatientswithunexpectedconditionsandtheprognosisimprovement.

KEYWORDSatrialfibrillation；warfarin；cerebralinfarction；thrombolysis；anticoagulation

隨着社会的发展和人口老龄化的进程，血栓栓塞性疾病发病率逐年增加，我国的房颤患者约800万人，每5个脑卒中患者就有1位患者是由于房颤导致[1]。房颤引起的血流动力学不稳定造成心耳处血栓脱落导致脑动脉栓塞造成脑缺血梗死是主要的发病机制，抗凝治疗是防止心耳血栓的主要预防手段，目前常用的口服抗凝药物有传统的华法林、新型的口服抗凝剂达比加群和利伐沙班[2]，传统的华法林因为价格低廉仍被广泛使用，但其治疗窗窄，需调整使国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）在2～3之间，过低易栓塞起不到预防效果，过高易诱发出血，而且受代谢基因多态性、食物、药物和疾病等因素的影响[3-6]，需定期监测INR和不断调整华法林剂量。由于门诊医师患者多，无暇做到患者连续性管理，抗凝临床药师专注于抗凝患者管理，提供全程化药学服务，从病房、门诊、居家全时间链管理[7]，保障患者栓塞和出血风险最小化。本文从患者服用华法林期间发生脑梗死溶栓病例的分析，为临床药师开展相关抗凝药学服务提供参考。

1病例概要

患者，女，69岁。因“突然言语不清1h”于2019年5月12日入院。

现病史：患者2年前因心慌于我院就诊。2017年7月14日心电图示：心房颤动，心率122次/min，予伊布利特（剂量不详）药物转复后长期口服美托洛尔缓释片47.5mgqd治疗，经华法林基因检测该患者CYP2C9*1/*1型、CYP