第一季度不良事件分析【15页】.pptx

实用文档

2018年第一季度护理不良事件分析会实用文档

从错误中学习从错误中学习，警钟长鸣实用文档

善于主动学习和借鉴他人经验别人流血得到教训，这是代价最小的教训自己流血得到教训，这是代价最大的教训自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训实用文档

培养良好的工作习惯1、查对制度2、护理不良事件主动报告制度3、分级护理制度4、交接班制度5、输血安全制度6、危重患者抢救及报告把核心制度的工作落实好，好习惯就培养出来了实用文档

落实核心制度杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”。实用文档

实用文档

案例四烫伤案例1.Ⅲ级给予中药塌渍治疗，治疗期间询问患者无不适，治疗结束后皮肤潮红仍未有不适。大约4小时后患者主诉治疗部位疼痛，观其皮肤有小水泡出现，于第二天治疗时更换部位，不再次行刺激。实用文档

原因分析3、护理人员因素：护士由于连续工作，有时处于过度疲劳状态，工作注意力降低，对潜在的风险缺乏警惕性。在患者入院时护理安全评估欠全面，患者入院后健康宣教不到位，治疗过程中温度、时间掌握不够准确，再者缺乏护患沟通，未告知及交待注意事项。巡视病房不够积极，不能及时发现问题，及时解决处理。实用文档

持续改进措施1、对留罐患者应根据年龄、体质、皮肤情况，选择针对性措施，或选择其他治疗措施，确需留罐患者酌情再减少留罐时间，随时观察留罐皮肤情况。2、每次热敷时掌握药包温度，不能一味追求温度越高治疗效果越好的错误理念。安全隐患明显存在，还执迷不悟。3、强化护理安全服务意识及安全防范措施的培训。4、通过各种学习加强护理人员健康宣教能力的提高实用文档

持续改进措施5、做好护患沟通，做好告知及交待注意事项。6、落实各班工作职责，积极巡视病房。实用文档

护理部意见1、护理人员应对入院患者进行全面的护理安全评估，及时了解患者及家属对相关知识的认知，做好患者住院期间各个阶段的健康教育指导。2、加强环节质量监控，护士长应提高管理意识，分析烫伤护理缺陷的高危人群、高危环节、监控流程执行情况、及时发现烫伤危险，及时预警，及时给予干预，共同讨论不断完善各项操作流程，保证患者安全。实用文档

护理部意见3、护士长加强科室护理安全监管，及时发现日常护理工作中存在的安全问题，定期培训、考核护理人员对安全防范知识的掌握情况。对已发生的烫伤不良事件进行原因分析，制定并落实改进措施。4、护理部通过集中讨论分析安全教育警示，各科室应减少或避免同类事件再次发生。实用文档

警示对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！任何不良事件都是可以提前预防的！实用文档

实用文档