xx市xx人民老年护理院入住协议(2).doc

xxxx市xx人民老年护理院入住协议

甲方(机构):

名称：xxxx医院老年护理院

统一社会信用代码：

地址：

联系电话：

盖章：

乙方(入住老年人):

姓名：性别：出生年月：

身份证号：

住所(址):

户籍所在地：邮编：

签名/盖章/按指印：

丙方(监护人/担保人):

姓名：性别：出生年月：

与乙方关系：联系电话：

身份证号：

住所(址):

户籍所在地：邮编：

签名/盖章/按指印：

乙方入住日期：年月日

甲方权利义务

1.乙方出现机能进行性衰退、认知能力下降、精神异常导致行为不能自主，危及自身或他人安全的，经丙方同意(紧急情况除外),甲方有权采取必要的安全保护措施。

2.甲方向乙方提供符合有关国家、行业、地方标准和规范要求以及本合同约定的服务。

3.甲方的收费标准和调整应均符合上级主管部门及xxxx市xx人民医院管理的相关规定。

4.甲方建立包含乙方的入住登记表、日常能力评估表、日常费用开支情况等信息在内的个人档案资料。

5.乙方需外出就医的，甲方应及时告知丙方并由丙方携乙方就诊。紧急情况下，甲方可送急诊处置，由此产生的医疗费、护理护工等相关费用由乙方及丙方承担。

6.自乙方委托甲方管理其外出就诊所配药品并办理药品移交手续之日起，甲方应按卫生行政部门的规定及相关医嘱，提供相应的服务与管理。

7.如出现传染病相关疫情，甲方应根据院感防控相关规定，做好院内院感防控工作。

8.乙方入住期间罹患传染病，甲方有权根据有关规定对乙方实施院内或院外隔离。

9.甲方在入住保证金之外，一次性收取2个月基本服务费用作为预付款的(原则上不超过6个月),入住未满

两个月的，出院时按照实际情况退费。

乙方权利义务

1.乙方享有个人费用支付清单的知情权。

2.乙方享有人身、财产安全依法受保护的权利，乙方人格尊严应当受到尊重。

3.乙方有优先续约权，可以在合同期满30日前提出续约。

4.乙方应当向甲方如实告知健康状况、用药情况及过往病史，并填写《首次入住健康状况说明》(附件1),乙方对

上述说明真实、准确性承担相应责任。

5.如出现传染病相关疫情，乙方应配合甲方根据院感防控相关规定采取的防控措施。

6.乙方入住期间罹患传染病，应配合甲方根据有关规定实施的院内或院外隔离。

7.乙方应当配合甲方的正常服务和管理，遵守甲方制定的规章制度；乙方违反甲方规章制度造成损害，应自行承担责任。

8.乙方应当按照本合同约定的费用、支付时间和支付方式向甲方支付费用。

丙方权利义务

1.丙方有权探视乙方，有权对甲方的照护工作提出意见建议，但不得影响甲方的正常服务和管理。

2.乙方不能履行告知义务的，丙方应当向甲方如实告知乙方的健康状况、用药情况以及过往病史，并填写《首次入住健康状况说明》(附件1),丙方对上述说明真实、准确性承担相应责任。

3.乙方需按时支付本合同约定的费用，丙方承担连带责任。

4.乙方违反本合同约定或甲方制定的规章制度，造成甲方损失或第三人人身、财产损害的，乙方向甲方或第三人承担赔偿责任，丙方承担连带责任。

5.乙方需外出就医的，丙方应当及时携乙方到医院就诊，并向甲方如实告知乙方的就医情况，并要时提供相关病案资料。

6.乙方入住期间罹患传染病时，丙方应配合甲方根据有关规定对乙方实施的院内或院外隔离，同时具有知情权。

7.对甲方反映的乙方事宜，丙方应当配合甲方共同处理。

本协议自甲方盖章，乙方、丙方签名、盖章或按指印之日起生效。本协议一式三份，甲方、乙方、丙方各执一份，具备同等法律效力。

护理服务需求评定表(试行)

一、申请人基本信息

申请人姓名

性别

出生日期

年龄

岁

身份证号码

联系方式

户籍所在地

区(县)街(镇)村