上消化道大出血的诊断和外科处理原则.ppt

占消化道出血的0.3%～6.7%，属先天性病变可发生于消化道的任何部位，但绝大多数位于贲门下6cm范围内的胃小弯侧后壁病灶多为1～3mm，呈局灶性黏膜缺损或糜烂或呈孤立圆锥状突起，其中央可见搏动性动脉突出黏膜外，病变周围黏膜多属正常，无炎症改变恒径动脉破裂出血胃恒径动脉破裂出血胃、十二指肠的间质瘤分别占胃肠道间质瘤的60％～70％和3％～5％肿瘤主要位于肌层，向内可达黏膜下层甚至固有层，向外可达浆膜下，从而可导致黏膜表面形成溃疡引起出血病灶在胃者可有呕血和便血，病灶在十二指肠者主要以便血为主胃肠道间质瘤病人常常伴有慢性贫血，偶尔也可表现为急性大量出血胃、十二指肠间质瘤胃肠间质瘤胃间质瘤对于上消化道大出血的病人，除非已处于休克中需立即抢救外，应在较短时间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和化验、检查等步骤，经过分析，初步确定出血的病因和部位，从而采取及时、有效的措施临床分析出血的临床特点呕血还是便血取决于出血速度、出血量、出血部位如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血；血液在胃肠内停滞的时间很短，呕血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红如果出血不很急，量也不很多，则常为便血，较少为呕血;血液在胃肠内停滞的时间较长，便血多呈柏油样或紫黑色，呕血多呈棕褐色食管胃底静脉曲张破裂出血的特点一般很急，来势很猛，一次出血量常达500～1000m1，可引起休克临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少采用积极的非手术疗法以止血，一日内仍可反复呕血一般有肝炎或血吸虫病病史，或过去经钡餐证实有食管静脉曲张胃和十二指肠球部出血的特点溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指肠球部的出血，虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，发生休克的较少临床上可以呕血为主，也可以便血为主消化性溃疡多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痉药物可以止痛，或过去经钡餐检查证实有溃疡征象做过胃部分切除术的病人，应考虑有吻合口溃疡的可能经过积极的非手术疗法多可止血，但日后可再出血胆道出血特点量一般不多，一次为200～300m1，很少引起休克临床表现以便血为主，可有腹痛和黄疸或胆管炎的表现采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性的复发，间隔期一般为1～2周体征有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管或胃底静脉曲张破裂的出血有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多为胆道出血血红蛋白测定、红细胞计数和红细胞比容肝功能血氨凝血功能实验室检验概念上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道的出血上消化道大出血（massivehemorrhageoftheupperalimentarytract）是指数小时内失血量超过循环血容量的20％（约800～1200ml），并出现休克的症状和体征临床表现为呕血和便血，或仅有便血，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命部位与范围常见病因胃、十二指肠溃疡(gastricduodenalulcer)门静脉高压症-食管下段胃底静脉曲张破裂出血(bleedingfromesophagogastricvarices)应激性溃疡或急性糜烂性胃炎(stressulcer/acuteerosivegastritis)胃癌(gastriccarcinoma)胆道出血(hemobilia)少见病因 贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weisssyndrome）恒径动脉破裂出血（dieulafoydisease）胃、十二指肠间质瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)病因约占上消化道出血的40%～50%，其中3/4是十二指肠溃疡出血的严重程度取决于被腐蚀的血管，静脉出血较为缓慢，动脉出血则呈搏动性喷射大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，多数为动脉出血吻合口溃疡多发生于胃空肠吻合术后胃、十二指肠溃疡(gastroduodenalulcers)胃溃疡胃角溃疡毕II式术后吻合口溃疡出血十二指肠球溃疡胃溃疡约占上消化道大出血的20%出血突然，量大，多表现为大量呕吐鲜血黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物所损伤；或由于胃液返入食管，腐蚀已变薄的黏膜；同时门静脉系统内的压力又高，以致静脉曲张破裂，发生难以自止的大出血原发性肝癌伴门静脉主干癌栓时，常引起急性门静脉高压而发生食管、胃底静脉曲张破裂大出血，预后极差食管