市工伤职工康复治疗申请表精选5篇.pdfVIP

________市工伤职工康复治疗申请表

单位名称（盖章）：单位代码：编号：

姓名：性别：年龄：

身份证号码：劳动保障卡号：

工伤时间：联系人及电话：

受伤史、治疗经过及诊断结论：

前期治疗时间、疗程、地点、疗效：

前期康复问题：

目前康复问题：

治疗目标：

评估意见：

康复项目、治疗次数、治疗时间：

预计治疗费用：

工伤保险定点康复机构意见：

医师（副主任以上）签字：

经办人：审核人：医教（务）处或医保处盖章

年月日

经办机构意见：

初审：年月日复核：年月日

注：1.办理时需携带《工伤认定书》和最近的《诊断书》等医疗资料。

医院南院内）

_______市工伤职工异地就医申请表

单位名称（盖章）：劳动保障证号：

姓名

身份证号码

工伤时间

工伤部位

异地就医原因

□转外就医□长驻外地

就医医院名称

医院等级

是否当地工伤保险合同医院

（转外就医必填）

本市就诊三级医院意见

医院工伤保险管理部门（盖章）

年月日

工伤保险经办机构意见

（盖章）

年月日

填表人：填表日期：联系电话：

说明：该表审批时须携带《工伤认定书》、工伤保险协议医疗机构转诊证明。

此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。

_______市工伤职工特殊检查申请表

单位名称：劳动保障证号：

个人编号姓名性别身份证号码

工伤时间工伤部位

就诊医院预计费用

特殊检查项目：□动态心电图□CT和ECT□核磁共振□脑地形图

□彩色多普勒□其他（费用高于200元以上的检查项目）

一、申请检查的原因：

二、已做哪些常规检查：

三、临床印象（诊断）：

申请医师（签名）

医院工伤保险管理部门意见：

（盖章）

年月日

用人单位意见

（盖章）

年月日

工伤保险经办机构意见

（盖章）

年月日

注：该表审批时须携带《工伤认定书》。

此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。

______市工伤职工复诊住院治疗申请表

单位名称：劳动保障证号:

姓名

个人编号

照片

工伤时间

工伤部位

医生填写意见

(必填)

临床诊断情况：

住院原因：

住院约需时间：住院约需费用：

□同意住院□不同意住院

医师（副主任以上）签字：

医院工伤保险管理部门意见

□同意住院□不同意住院

（盖章）

年月日

用人单位意见

（盖章）

年月日

工伤保险经办

机构意见

（盖章）

年月日

注：该表审批时需携带《工伤认定书》和最近的就诊检查报告、病历等。

此表作为医疗费用报销凭证附件，