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腹腔镜肝切除的研究进展

作者：胡明根，刘荣，董家鸿，黄志强

【摘要】目前，腹腔镜技术已广泛应用于各个领域，但由于肝脏功能和解剖的复杂性及断肝器械的限制，腹腔镜肝切除术发展相对较慢，还处于探索阶段，相信随着技术的发展及器械的改进，腹腔镜肝切除术将有更广阔的前景。本文将对腹腔镜肝切除术作一综述。

【关键词】腹腔镜术

自从1987年Mouret施行首例腹腔镜胆囊切除术以来，经过20年的发展，腹腔镜技术现已广泛用于胃肠外科、妇产科、泌尿外科等领域，并取得了很好的效果。由于肝脏功能和解剖的复杂性，腹腔镜肝切除(laparoscopichepatectomy,LH)发展相对较慢，目前仍是难度较大的手术。我们复习了国内外文献，结合本单位实践经验，对LH综述如下。

1LH的发展历史

1991年妇科医师Reich等[1]应用腹腔镜切除了位于肝脏边缘的良性肿瘤，揭开了LH的序幕。1992年Ganger等[2]

报道了首例复杂的LH,作者应用超声刀、单极电凝和钛夹成功切除了6cm的局灶性结节样增生病灶。1993年Wayand和Woisetschlager[3]完成了腹腔镜下肝脏VI段转移癌切除术，这是对肝脏恶性疾病的首次尝试。1995年Ferzli等[4]用超声刀和内镜血管切割闭合器切除了位于第IV段的腺瘤，此病灶为9cm大。1996年Azagra等[5]对一腺瘤患者施行了左外叶(Ⅱ、Ⅲ段)切除术，为世界上首例规则性LH。目前国外已有成功应用LH进行儿童及成人活体肝移植供体移植切取的报道[67]。1994年周伟平等[8]报道了我国首例腹腔镜肝癌切除术(肝右叶下段)。随后，李朝龙等[9]相继报道了不同例数的LH,为我国LH的进一步发展积累了实践经验。近年，蔡秀军等[10]报道了右半肝切除，刘荣等[1113]报道了完全腹腔镜下的胆管癌骨骼化切除(左半肝)、右半肝切除、复发性肝癌再切除等高难度手术，使我国的LH水平有了实质性飞跃。然而，至2001年全世界LH仅约200例。至2004年全球报道的LH病例约为700例。LH仍是难度大、风险高的复杂手术。

2LH的现状

2.1适应证、禁忌证随着技术的不断成熟和器械的改进，LH的适应证逐渐扩大，由最初的小块、边缘性、良性疾病，逐渐扩展到大块、中心性、恶性疾病。刘荣等[14]根据临床经验，结合国

内外文献，提出了L

H的适应证和禁忌证。

2.1.1

LH的适应证(1)病变位于CouinaudⅡ、Ⅲ、

IVa、V、VI段是LH

的最佳适应证，肿瘤位于半肝范围内，其中左外

叶解剖性切除有望成为腹腔镜肝脏切除术的金标准；(2)病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，良性病变最好不超过15cm,恶性肿瘤不超过10cm,病变过大，操作空间小，影响暴露，且创面大，容易渗血；(3)患者肝功能应在Child分级B级以上，其他脏器无严重器质性病变，剩余肝脏能够满足患者的生理需要；(4)最好没有肝胆疾病手术史；(5)活体肝移植供肝切取(包括左外叶、左半肝及右半肝)。

2.1.2LH的禁忌证(1)若病变已侵犯下腔静脉或肝静脉根部，因腹腔镜下显露困难，不易控制出血，是LH的禁忌证；

(2)当肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清，亦是腹腔镜手术的反指征；(3)有上腹部手术史且腹内粘连严重、严重肝硬化、门静脉高压者，为相对禁忌证；(4)肝功能分级ChildC级，或其他重要脏器功能不全；(5)肝脏病变过大，影响第一和第二肝门的暴露和分离。

2.2手术方式根据腹腔镜在肝脏切除过程中的介入时间及方式，LH可分为完全腹腔镜肝切除(totallaparoscopic

hepatectomy,TLH)、手助腹腔镜肝切除(handassistedlaparoscopichepatectomy,HALH)及辅助的腹腔镜肝切除(assisted

laparoscopichepatectomy,ALH)。TLH即通常意义的LH,此手术从肝脏探查、游离到病灶切除等操作过程均在腹腔镜下完成，其特点是切口及创伤最小，但由于缺乏手的触觉帮助，手术难度大，发生出血、气体栓塞等并发症的几率高，手术时间较长。HALH是根据手术需要，在腹部作一切口，通过手助装置(HandPort)进入一只手来帮助手术操作，切口及创伤程度比TLH大，但由于引入了手的触觉帮助，