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附件1
职业健康检查机构备案表
备案单位名称（公章）：
填表日期：年月日
安徽省卫生健康委员会制
填写说明
.本申请表由申请备案的职业健康检查机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。
.单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
.口对应的项目，如有则标没有则留空。
.“单位性质”一栏填写国有、集体、民营、中外合资、中外合作、外商独资等。
.“主管部门”一栏填写核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康主管部门名称。
.凡申请资料为复印件的，均应当清楚并在复印件上写明“与原件完全一致”，复印件要加盖公章。
.本申请表及所附资料一式二份，申请资料应使用A4纸打印，并按照先后顺序装订成册。
职业健康检查机构备案表
备案单位名称
单位性质
备案单位地址
邮政编码
医疗机构执业许可证号/放射诊疗许可证号
主管部门
法定代表人
职务/职称
身份证号码
联系人
联系电话
传真
电子邮箱
备案检查项目类别
口1.接触粉尘类 口2.接触化学因素类
口3.接触物理因素类 口4.接触生物因素类
口5.接触放射因素类 口6.其他类（特殊作业等）
所附资料清单
口1.《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的，还应当提交《放射诊疗许可证》）及副本（复印件）；
口2.具有相应的工作场所证明资料；
口3.具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员证明资料；
口4.至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师的有关资料；
口5.具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备证明资料；
口6,职业健康检查质量管理制度有关资料；
口7.备案的职业健康检查项目详细说明；
口8.具有与职业健康检查信息报告相应条件的证明资料。
核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康主管部门意见
（签署初核意见）
（盖章）
年月日
本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任。
备案单位法定代表人： 备案单位：
（签章）： （公章）
年月日
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