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继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗
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一、慢性肾脏病患者iPTH的目标值
KDIGO指南建议CKD5D期患者的iPTH水平应维持于正常值上限的2-9倍(正常值16-62pg/ml)。
K/DOQI指南建议目标值为150-300pg/ml。
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二、继发性甲状旁腺功能亢进的治疗
1、控制高磷血症，维持血钙水平达标
2、合理使用活性维生素D及其类似物
该类药物能够改善CKD患者维生素D缺乏、纠正SHPT，并能降低患者死亡率、改善患者预后。但是，活性维生素D及其类似物又会升高血钙、血磷水平，所以使用时要注意监测血钙、血磷等指标。主要有以下几种：骨化三醇[1,25(OH)2D3]、阿法骨化醇[25(OH)2D3]、帕立骨化醇、度骨化醇、氟骨化醇以及马沙骨化醇等。
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三、活性维生素D及其类似物使用指征
CKD3-5期非透析患者，如果iPTH水平超过正常上限，建议首先评估是否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏。在积极控制可调节因素如高血磷、低血钙和维生素D缺乏的基础上，如果iPTH进行性升高并持续高于正常值上限，建议使用活性维生素D及其类似物治疗。
CKD5D期患者，如果iPTH水平升高超过目标值，建议使用活性维生素D及其类似物治疗。如果iPTH在目标范围内快速增加或降低，应开始或调整活性维生素D治疗，以避免iPTH超出目标范围。
对于CKD早期患者，存在维生素D缺乏时，可以考虑使用维生素D2、D3治疗，治疗6个月若iPTH水平仍持续上升，再使用小剂量活性维生素D或其类似物治疗。
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四、活性维生素D及其类似物使用方法
CKD3-5期非透析患者，建议首次使用活性维生素D及其类似物时从小剂量开始。
CKD5D期患者，在目标值范围内iPTH有明显上升趋势者，建议开始使用小剂量活性维生素D及其类似物，如果iPTH超过目标值上限，建议可间断使用较大剂量的活性维生素D及其类似物治疗。
建议根据iPTH、血钙、血磷水平对活性维生素D及其类似物进行剂量调整。
建议间断使用骨化三醇治疗的最大剂量最好不要超过7-8ug/周。
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五、活性维生素D及其类似物使用的注意事项
建议使用活性维生素D及其类似物前后定期监测患者血钙、血磷水平。
CKD3-5期非透析患者，开始使用前三月至少每月监测一次，以后每三月一次。血iPTH水平监测在开始使用前6月至少每三月一次，以后每三月一次；
CKD5D期初始或大剂量使用活性维生素D及其类似物患者，建议第一月至少每2周监测一次血钙、血磷水平，以后每月一次。血iPTH水平每月监测一次至少持续3个月，以后每三月一次；
如果iPTH水平低于正常上限的2倍，或出现高钙、高磷血症时，建议活性维生素D及其类似物减量或停用。
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六、拟钙剂的使用
1）、使用指征
在使用传统治疗方法（纠正低血钙/控制高血磷以及使用活性维生素D及其类似物治疗）无法将iPTH控制在目标范围时，无低钙血症时，建议CKD5D期患者可选择性使用拟钙剂。
当血清iPTH高于目标值，血磷高，经降磷治疗效果欠佳，血钙＞2.5mmol/L，建议单用拟钙剂；当iPTH高于目标值，血磷正常，血钙＞2.5mmol/L，建议单用拟钙剂；当血清iPTH高于目标范围，血磷、血钙正常，建议选择拟钙剂，或者联合活性维生素D及其类似物；单用拟钙剂效果欠佳，且不存在高磷/高钙时，可加用骨化三醇或其类似物，反之，单用活性维生素D效果欠佳，在无低钙血症时，可加用拟钙剂。
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七、拟钙剂的使用
2）、使用方法及注意事项
西那卡塞初始剂量为25mgqd，增量间隔一般在2-4周。建议该药初期每周测定一次血钙，维持期可2周测定一次血钙。
不良反应：胃肠道反应、低钙血症、上呼吸道感染。
KDIGO指南建议，在iPTH水平低于正常值上限2倍时，拟钙剂减量或停用。
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八、甲状旁腺切除术
甲状旁腺切除指征：
CKD3-5D期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进，建议行甲状旁腺切除术。
当出现下列情况，建议择期行甲状旁腺切除术：
iPTH持续大于800pg/ml（正常值16-62pg/ml）；
药物治疗无效的持续性高钙和/或高磷血症；
具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据；如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径＞1cm，并且有丰富的血流；
以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。
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九、甲状旁腺切除术
甲状旁腺切除手术方法：
甲状旁腺全切除+自体移植术（PTX+AT）
甲状旁腺次全切除术（sPTX）
甲状旁腺全切除术(tPTX)。
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