2017年长春基本医疗保险定点医疗机构信用监管协议-长春医保.pdf

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2017长春基本医疗保险定点医疗机构信用监管协议-长春

医保

长春市基本医疗保险定点医疗机构

信用监管制度

为保障基本医疗保险,以下简称“医保”,参保人员的合法权益～维护医保基金

安全～促进医保制度可持续发展～根据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源

社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》,人社部

发„2015?98号,、《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》,人社厅发

„2016?139号,、《吉林省基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策～经长

春市社会医疗保险管理局,甲方,和定点医疗机构,乙方,协商～就基本医疗保险医疗

服务有关事宜制定本制度。

第一章总则

第一条双方应当认真贯彻国家、省(自治区、直辖市)以及本统筹地区基本医

疗保险、医疗卫生、药品监督、价格和医改等相关规定～保证参保人员享受基本医

疗保险服务。

第二条乙方提供医疗服务的对象包括:本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城

镇居民,城乡居民,基本医疗保险、异地就医的参保人员以及其他保障人员。

第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括:门,急,诊、住院、单病种、

低自付大病补助、门诊特殊疾病、门诊统筹、门诊慢性病等医疗服务。乙方所提供

的医疗服务应当符合卫生计生行政部门许可的诊疗科目和执业范围。

第四条甲乙双方应当依照国家、省(自治区、直辖市)

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及本统筹地区有关的政策法规～正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政

策法规和履行职责的情况～举报或投诉对方工作人员的违法违规行为～向对方提出

合理化建议。

甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布～对参保人员维护合法权益、医

疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第五条甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情

况～组织乙方开展与医保管理有关的培训～接受乙方咨询～按协议约定向乙方拨付

应当由医保基金支付的医疗费用。

第六条乙方应当建立健全医保管理服务部门～明确院级领导分管医保工作～

配备专,兼,职管理人员～严格履职尽责～做好医保管理工作～为参保人员提供合理

必要的医疗服务。

协议履行期间～乙方的名称、执业地址、所有制形式、法人代表、医疗机构类

别、诊疗科目、床位数、主要医疗设备设施、银行结算账户、医疗保险管理服务部

门负责人等发生变化时～应及时向甲方提供相关材料申请变更或重新申请签订服务

协议。

第七条甲方应当采取多种方式向社会开展医疗保险宣传～乙方应当在本机构

的显要位臵悬挂定点医疗机构标牌～公布社保基金监督举报电话～并向参保人员宣

传医疗保险政策、就医结算流程及医疗服务内容等。甲乙双方应当为参保人员提供

相关的咨询服务。

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第八条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员提供基本医疗保险服务的

医生信息库～对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用～甲方予以支

付。乙方应向甲方提供医生信息～并对医务人员开展医疗保险政策培训。

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第九条甲方通过医疗保险信息监控系统等方式对乙方的医疗服务行为及医疗

费用进行实时监控～定期或不定期开展监督检查～并将监控和监督检查情况及时反

馈给乙方。

乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予

以配合。对乙方提供的资料～甲方应当予以必威体育官网网址。乙方应确保向甲方提供的资料和

传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经

济和法律责任由乙方承担。

第十条甲方可基于监督检查结果～对乙方的违约行为进行处理。根据乙方违

约情节和性质的轻重～依据有关规定和本协议约定～采取约谈、限期整改、暂停拨

付、拒付费用、暂停协议、解除协议等相应方式处理。同时～对已支付的违规医保

费用予以追回。

第二章诊疗服务

第十一条乙方应严格遵循医保和卫生计生行政部门有关规定～按照医疗服务

质量管理与控制指标的要求～为参