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XX县人民医院
新技术、新项目申报
表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
XX县人民医院医务科制
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。
1
XX县人民医院
新技术申请表
科室申请批准实施
日期日期日期
项目性1、填补国内空
名称质白
关键词（√）2、填补省内空
项目完成人白
3、填补市内空
白
4、填补院内空
白
技术原理
（包括技术方
面所采用仪器
设备及技术的
先进性、科学
性等）
本项目国内、
外、省内及
2
县内状况，
关键问题及
价值
（包括该项技
术应用时间、
范围、经济性
等）
可行性论证报告
3
技术项目风险性
4
技术、项目防范措施及应急预案
学科、人员及设备、设施条件
5
（包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项
技术有关人员的学习、培训情况等）
6
申请开展该项新技术的科室的承诺
该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：
、严格按照（县人民医院新技术新项目准入制度）的有关规定，
1XX
保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的
规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。
2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。
3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性
规划接受评估。
4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。
5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并
做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医务科，提交管理委员会再次审
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