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XX市医疗保障局按病种分值付费(DIP)技术服务需求说明

一、项目概况

为持续推进医保支付方式改革，加强对按病种分值付费(DIP)支付方式改革及数据监管工作的技术指导，持续提升医保基金使用效率，不断满足群众对优质医药服务的需求，现需如下技术服务：

利用信息化手段为我市提供DIP支付方式改革的分组优化建议、基金结算及专家服务等配套系统支持服务、建设大数据统计分析及特病单议服务、建立基于DIP的监管服务，协助医保部门建立科学合理的医保支付体系。

二、技术及服务内容

(一)DIP业务服务

1.制定本地DIP病种目录库

①提供技术人员协助整理本地医疗机构历史病案及结算清单数据，并通过技术人员确保数据的及时性、准确性与安全性，保质保量保安全完成数据的收集，为后续的病种测算提供合格的数据基础。

②根据国家DIP技术规范要求、DIP2.0版分组方案等要求，基于本地数据，开展DIP病种目录库的生成、修订和病种分值测算工作，形成XX市本地DIP病种目录库。提供医学分析和技术人员根据上一年度DIP实际运行情况，结合本地数据进行病种目录和病种分值的动态调整。

③协助组织市内外专家开展DIP病种论证工作，根据专家的意见安排医学分析团队整理专家意见调整DIP目录库，并根据调整后的结果安排技术人员重新进行分值测算，形成XX市DIP目录库。

2.政策运行分析评估

①在DIP目录库确定后，开展目录模拟和分值单价测算工作。根据历年数

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据对核心病种与综合病种的入组率、病例覆盖数等指标进行分析生成报告。

②开展DIP政策运行阶段(2022-2024年度)的评估工作，分析新旧医保支付政策对医保基金运行、参保人待遇、定点医疗机构运营等方面的影响，包括但不限于对DIP总额使用的预测、不同诊治难易程度的病种结余分析以及定点医疗机构收支情况，形成评估报告。

3.运行分析服务

①对全市分值结算数据进行统计分析，包括但不限于结算清单质量、疾病收治结构、医疗机构诊疗行为、医疗服务量变化等方面，对DIP病种趋势分析、DIP病种费用进行分析，并按季度和年度形成分析报告，并提供异常数据情况(包括但不限于非医保版结算清单明细、灰码结算清单明细等)。

②根据实际工作需要，针对部分运行异常的定点医疗机构单独进行本项第一点工作内容的分析。

4.专家技术服务

①安排技术人员和统计分析人员协助完成本地及异地DIP清算管理，包括但不限于协助实现月度按DIP结算、年度按DIP清算的结算支付过程管理。

②对清算数据做好清洗工作，提供清洗结果明细，对清算数据完成分值核算的模拟工作，并针对模拟数据与国家平台核算数据进行匹配校验。

③指导本地团队开展特病单议工作，对医疗机构申报的病例进行初审筛选，并对不符合特病单议提供专家意见。

④指导本地专家团队对未入组病例、极高费用病例、极低费用病例、低住院时间病例等特殊病例进行研究，提出最终意见和建议。

(二)考核服务

1.DIP专项考核服务

①根据XX省绩效指标类型、计算公式和评分标准，以及国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范，制定XX市考核范围(大类)、边界、考核指标权重，

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制定DIP考核标准及方案。

②从数据质量、医疗服务能力、医疗行为和医疗质量指标等多个维度来评价各医疗机构。利用全市上年度前三季度数据以及上年度全年数据，多次对绩效考核指标和方案进行模拟分析其合理性，调整优化绩效考核指标权重及内容。

③协助XX市医疗保障局完成指标考核数据的收集、运算并对考核结果进行模拟质控。得出考核结果及编写考核分析报告，建立考核机制。

④协助XX市医疗保障局完成对定点医疗机构的考核结果反馈工作，并对反馈的指标计算标准与口径进行解答等。

2.门诊服务专项考核

①基于定点医院、定点护理院、定点社区卫生服务机构、定点门诊等不同类型机构的调研结果，从包括但不限于以下方向进行分析：普通门诊运行考核、转诊门诊运行考核、产前检查考核、家庭医生签约服务考核等，综合考虑参保人就诊率、转诊率、报销比例、产前检查落实等情况，科学构建适用于我市定点医疗机构门诊服务的绩效考核指标体系。

②根据定点医疗机构的类型制定不同的考核内容，确定绩效考核指标的分类、权重和评价方法，确定相关指标的计算标准与口径。明确绩效考核指标的数据来源、收集方法和评价周期，对用于考核的数据进行清洗治理，以达到可进行考核的标准。

③协助医保局完成指标考核数据的收集、运算并对考核结果进行模拟质控，得出考核结果及编写考核分析报告。

④协助医保局完成对医疗机构的考核结果反馈工作，并对反馈的指标计算标准与口径进行解答等。

⑤绩效考核