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电梯定期检验自检报告--第1页

DC-DTZJBG03-2014-1/0

曳引驱动电梯定期检验自检报告

（参考模板）

设备注册代码

使用单位名称

设备使用地址

使用单位设备编号

维修保养单位

维修责任人

企业自检人员

检验日期年月日

－1－

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电梯定期检验自检报告--第2页

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填写说明

一、填写要求

1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期

检验自检。

2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养

单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去

原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。

4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”

或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、

“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。

6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。

7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。

8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，

对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入

自检报告。

9、标有“☆”号的项目，无机房电梯可不检验。

10、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检

验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）对应的项目。

二、管理要求

1、本报告须由维修保养单位两名持证质检员及单位负责人（法人或授权人）签字确认、并加盖公章。

2、本报告须由使用单位电梯安全管理人员（需取得电梯安全管理作业证书）签字确认。

3、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本报告复印件（盖有

维修保养单位红章）交由现场检验员查收、备存。

三、检验现场条件

1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；

2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；

3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；

4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和

设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。

四、检验依据

1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）

2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT57001-2009）

五、声明

1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）

（含第1号修改单）中电梯定期检验基本检验内容与要求和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG

T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，未考虑其它情