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康复医学科病历.

康复医学科病历

康复医学是一门新兴的综合学科，到目前为止,其病历的书写尚未形成独

立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但要充分反映出

康复医学的特点。

病例特点：

1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能

障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康

复目标,拟订康复计划.

2．侧重功能评估,要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能

作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力,拟定功能康复的重点。

入院记录

主诉：系指促使患者就诊的最主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现，

以及持续时间.

现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按

时间顺序书写）.内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能

障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及

结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果,功能障碍对患者日

常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的

变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。与本次患病有密切关联的其他

疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病

史后另起一段予以记录。

既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史,以及与本病有关

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联的阴性病史。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史,预防接种史、手

术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历,生活史习惯，个人生

活的重大变化等.婚育史,女性患者的月经。

心理史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于

病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性

的心理治疗奠定基础.另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周

围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。主要内容：以前

是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，

对身体康复的期望值如何

家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史,与本病有关联的阴性家族

史。

体格检查

T℃P次/分R次/分BP/mmHg

营养发育，神志、表情，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身

浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管)，腹部（肝、

脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统,肛门及外生殖器。

专科情况:重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状

态.应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间

接相关的阳性体征应.

包括神经、肌肉骨骼系统检查，应包括神经反射、步态分析、肌力测定、

关节活动度测定、量表得分、日常生活活动能力评定等。

实验室及器械检查:记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注

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明检查医院名称、检查日期。

初步诊断：主要诊断、合并诊断

康复科各专业病历的书写按康复医学科病历书写要求。各专业另需强调的

重点如下：

1、脑卒中康复：记录起病过程、疾病进展及临床诊疗情况，昏迷及持续

时间,大小便失禁及恢复情况,气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳,肢体抽

搐、疼痛，患者感知觉、认知,过