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子宫脱垂病历书写模板

病历书写模板

主诉：患者X女性，XX岁，自述下腹坠胀、压迫感，尿急、尿频，性交疼痛，持续X个月。

现病史：患者X于X年X月开始出现下腹坠胀、压迫感，伴有尿急、尿频症状。最近X个月，性交时出现疼痛。患者并未寻求过治疗。

既往史：患者X无长期服药史，无特殊过敏史。

家族史：患者X无家族遗传性疾病。

个人史：患者X未婚，未生育，否认其他妇科疾病，无手术史。

体格检查：

一般情况：患者精神状态良好，体重XXkg，身高XXcm，体温X.X℃，血压XXX/XXXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率XX次/分。

腹部检查：腹部平坦，无压痛，腹壁肌张力正常，未触及肿块。

盆底检查：外阴无红肿、溃疡，无异常分泌物，无明显压痛；阴道壁松弛，子宫颈呈圆锥状，位置正常，无异常分泌物；压迫阴道在阴道口可见子宫颈脱垂，触诊子宫颈柔软，抬高有轻度疼痛。

初步诊断：子宫脱垂。

进一步检查：

1.彩超：排除其他妇科疾病，评估子宫位置、大小。

2.尿常规：排除尿路感染。

诊断依据：

根据患者主诉、病史及体格检查所见，结合其他检查结果，初步诊断为子宫脱垂。

治疗方案：

1.保守治疗：建议患者进行盆底肌肉锻炼，以提升盆底肌肉的支撑力，可参考专业医生指导的盆底康复操练。

2.使用阴道环：选择合适大小的阴道环，将其置入阴道内，以支撑子宫，缓解症状。

3.手术治疗：对于保守治疗效果不佳或症状严重的患者，可考虑手术治疗，如阴道手术或腹腔镜手术，以修复子宫支持组织并恢复正常位置。

随访计划：

1.患者每月随访一次，评估症状的变化及治疗效果。

2.定期复查彩超，观察子宫位置的改变。

3.根据患者症状和检查结果，调整治疗方案。

注意事项：

1.避免过度劳累和长时间站立，以减少加重症状的可能性。

2.增加纤维素摄入，保持规律的排便，防止便秘加重腹压。

3.避免持重，减少腹压过大的情况发生。