烟草专卖零售许可证申请书.docxVIP

法人名称

法定代表人

住所

是否属于外商投资企业或其再投资企业

投资主体名录（自然人）

姓名

性别

住所

身份证号码

是否属于外商

注：不够填写时，可以附页说明

其他文件、证件复印件粘贴处

其他文件、证件复印件粘贴处

说明：

1、申请人的资格认定：经过工商登记的法人或其他组织拟从事烟草零售业务的以该法人或其他组织为申请人；正在设立中的法人或其他组织拟从事烟草零售业务的以法人或其他组织（设立）为申请人；经过工商登记的分公司、分支机构拟从事烟草零售业务的以该分公司、分支机构为申请人；正在设立中的分公司、分支机构拟从事烟草零售业务的以设立该分公司、分支机构的法人及其他组织为申请人；个体工商户拟从事烟草零售业务的，个人经营的，以经营者本人为申请人，家庭经营的，以家庭成员中主持经营者为申请人。

2、经营场所使用证明文件是指能够证明申请人对该场所享有使用权的文件，主要是指房屋产权证明或能证明产权归属的有效文件。通过租赁方式取得使用权的，还要提供使用人与房屋产权所有人直接签订的房屋租赁协议。

3、对法人或其他组织而言，投资主体名录是指投资该法人或其他组织的股东、发起人、合伙人等投资主体的名录；对分公司、分支机构而言，投资主体名录是指向设立该分公司、分支机构的法人或其他组织投资的股东、发起人、合伙人等投资主体的名录。

4、从事烟草制品零售业务必须同时具备工商登记执照和烟草专卖零售许可证。

烟草专卖零售许可证新办申请表

名称

经营场所

邮政编码

法定代表人（负责人/经营者）姓名

身份证号码

法定代表人（负责人/经营者）住址

联系电话

工商执照注册号

工商执照有效期限

经营范围

组织形态（打J）

口法人 口其他组织 口分公司、分支机构

口个体工商户（口个人经营 口家庭经营）

经济性质（打J）

口国有口集体口有限责任公司口股份有限公司口合伙企业

口个人独资企业口个体工商户 口外商投资企业口股份制（合作）

业态类型（打J）

口商场口超市口便利店口烟酒商店口娱乐服务类口其他

备注

上述内容为拟从事烟草专卖零售业务的法人及其他组织、分公司、分支机构、个体工商户的基本信息，请如实填写。

申请人承诺

1、经营场所与住所相独立。

2、非外商投资商业企业或者个体工商户，也非外商投资商业企业或者个体工商户的特许、加盟店或其它形式的再投资对象。

3、没有《烟草专卖许可证管理办法》第二十六条所列情形。

法定代表人/负责人/经营者（签字）：

申请人（公章）：

法定代表人/负责人/经营者（签字）： 受托人（签字）：

联系电话： 联系电话：

年月 日 年月 日

办理行政许可授权委托书

兹委托（单位）（先生、女士，联系电话：）为办

理烟草专卖行政许可事宜。其权限为：全权办理烟草专卖零售许可证新办申请、变更申请、延续申请、停业申请、恢复营业申请、歇业申W（请选择）等事宜。

有效期自年月日至年月日。

委托人（盖章、签字）:受托人（签字）

委托人（盖章、签字）:

受托人（签字）

年月曰

受托人身份证复印件粘贴处

法定代表人/负责人身份证明

同志，在我单位（拟）任职务，是我单

位新的法定代表人/负责人/主要经营者。

特此证明。

单位名称：（盖章）

年月日

附：该代表人/负责人/经营者住址：

联系电话：

新法定代表人/负责人/经营者身份证复印件粘贴处

工商登记执照/名称核准通知书复印件粘贴处

1、拟从事烟草专卖零售业务的个体工商户、分公司、分支机构、法人和其他组织的工商登记执照/名称核准通知书复印件；

2、正在设立中的分公司、分支机构拟从事烟草零售业务的，需同时提供设立该分公司、分支机构的法人及其他组织的工商登记执照/名称核准通知书复印件

经营场所使用证明

现将我（单位）位于的房屋（登

记用途：、面积平方米），以形式给予

组建使用，使用期限0

特此证明。

产权人：

年月曰

注：

1、“登记用途”是指《房屋所有权证》登记的用途；

2、“使用形式”通常包括出租、出借、自用、划拨等形式；

3、产权人为单位的加盖单位公章,产权人为自然人的由其本人签字。

4、申请人使用有关政府职能部门出具文件予以明确的违法建设地区、土地征用地区、拆迁地区和县级以上人民政府明确不予登记地区的场所作为经营场所的,视为经营场所不符合要求。

经营场所使用证明附属材料粘贴处

在提供经营场所使用证明的同时.，申请人需提交由产权单位盖章或产权人签字的《房屋所有权证》复印件。租赁房屋的，还需提供租赁协议。

经营场所未取得《房屋所有权证》的，分不同情况，提供以下材料：

（1）房屋为新购置的商品房的，由购房人签字或购房单位盖章的购房合同复印件及购房发票复印件。

（2）房屋为自建房的，由当地房管部门出具的房