慢阻肺病历完整版本.docxVIP

病例特点：

1.老年男性，急性起病。

2.既往患慢性阻塞性肺疾病5年余。

3.患者5年来反复出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，不易咳出，伴活动后气喘、胸闷，无双下肢水肿，无咳血盗汗，无咽痛流涕，无心慌、胸痛。多次在我院以“慢阻肺”住院治疗，均好转出院。近2天来上述症状加重，在诊所输液治疗（具体用药不能提供）症状无缓解，今为求进一步诊治前来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收住入院。

4.查体：体温：36.3℃，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg。神志清，精神差，口唇稍绀，桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿鸣音。心界不大，心率75次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

5.（2019.09.29市中医院）胸片：1.两肺慢性支气管炎、肺气肿，心影（-），胸椎骨质增生、骨质疏松。心电图：正常心电图。

初步诊断：慢性阻塞性肺疾病

诊断依据：

1.老年男性，急性起病。

2.既往患慢性阻塞性肺疾病5年余。

3.间断咳嗽、咳痰伴气喘、胸闷5年，加重2天。

4.查体：体温：36.3℃，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg。神志清，精神差，口唇稍绀，桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿鸣音。心界不大，心率75次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

5.（2019.09.29市中医院）胸片：1.两肺慢性支气管炎、肺气肿，心影（-），胸椎骨质增生、骨质疏松。心电图：正常心电图。

鉴别诊断：1.支气管哮喘：多有过敏反应，急性期后X线片无异常表现。

2.大叶性肺炎：多有高热、铁锈色痰、血象增高、肺实便等症，X线片可区别。

诊疗计划：1.卧床休息Ⅱ级护理

2.注意休息，多饮水。

3.完善相关检查，给予抗感染、化痰、平喘等对症支持治疗。

患者咳嗽、咳痰无明显好转，气喘、胸闷稍有减轻，查体：呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg。神志清，精神差，口唇稍绀，桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿鸣音。心界不大，心率75次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。化验回报：血常规：WBC6.3x10⒐/L，HGB154g/L,RBC5.3x10⒓/L，PLT192x10⒐/L；肝功示胆红素偏高；腹部B超：肝囊肿，餐后胆囊、胰、脾及双肾未见明显异常。继续给予抗感染、化痰、平喘等对症支持治疗。

病例特点：

1.患者老年女性，急性起病。

2.既往有“高血压”3年，血压最高达160/90mmHg，未服药，未监测血压。

3.患者1月前因感冒后出现咳嗽、咯痰，呈阵发性，咳黄色粘稠痰，伴发热及流脓涕，最高达39℃，在当地诊所给予输液（具体用药不能提供）诊治，体温降至36.5℃，且咳嗽、咳痰较前减少，此后间断服用止咳药（具体用药不能提供），咳嗽咯痰反复发作。3天前上述症状加重伴头晕，无咳血盗汗，无恶心、呕吐，无双下肢水肿，今为求进一步诊治前来我院，以“支气管炎”收住入院。

4.查体：体温：36.3oC，脉搏：75次/分，呼吸：19次/分，血压：150/80mmHg。鼻居中，通气不畅，各鼻窦压痛明显。双肺呼吸音粗，可闻及两肺不固定干湿啰音。心界不大，心率75次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

5.辅助检查（2019-09-24本院）心电图：窦性心律，心电图未见异常胸片：支气管炎，随机血糖：4.8mmol/L。

初步诊断：

1.气管支气管炎2.高血压病

诊断依据：

1.患者老年女性，急性起病。

2.既往有“高血压”3年，血压最高达160/90mmHg，未服药，未监测血压。

3.咳嗽、咯痰1月，加重伴头晕3天。

4.查体：体温：36.3oC，脉搏：75次/分，呼吸：19次/分，血压：150/80mmHg。鼻居中，通气不畅，各鼻窦压痛明显。双肺呼吸音粗，可闻及两肺不固定干湿啰音。心界不大，心率75次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

5.辅助检查（2019-09-24本院）心电图：窦性心律，心电图未见异常。胸片：支气