医疗机构健康体检申请书.docxVIP

附件1

医疗机构健康体检申请书

申请单位名称： （章）

法定代表人： （章）

医疗机构执业许可证登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期 年月日

北京市卫生局制

填表说明：

1、填写表1时，请在相应的栏目前划J。“专项体检”指征兵、高招、公务员等政策性体检；“健康体检场地内设“指开展健康体检的场所位于医疗机构内部；“健康体检场地外设”指开展健康体检的场所在执业地点以外。

2、填写表2时，执业医师统计范围指执业地点注册在本医疗机构的人员。

3、填写表3-1时，诊疗科目的填写应按照《医疗机构执业证书》上所登记的诊疗科目依次进行填写；同一诊疗科目可以包含多个体检项目；对应每个体检项目填写收费价格。

4、填写表3-2时，委托体检项目包括但不限于检验项目。

5、填写表4时，仅填写用于健康体检的仪器设备情况。

6、表3T、表3-2、表4可复制。

7、《医疗机构健康体检申请书》需法定代表人签署意见,并加盖单位公章。

8、填表要求使用钢笔、签字笔或打印，文字要求简练、

清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸。

医疗机构名称医疗机构执业许可证登记号

所有制形式口全民口集体口民营口中外合资合作□其它

医疗机构级别口三级口门诊部口二级□诊所口一级

口其他隶属关系口中央属口市属

医疗机构级别

口三级

口门诊部

口二级

□诊所

口一级

口其他

隶属关系口中央属

口市属

口区属

口其他

主管部门名称医疗机构地址邮政编码□□□□□□电话传真

主管部门名称

医疗机构地址

邮政编码□□□□□□

电话

传真

法定

代表人姓名性别学历职称身份证号电话

法定

代表人

姓名

性别

学历

职称

身份证号

电话

口健康体检口专项体检□门诊服务口急诊服务口病房服务

□政府定价 口自主定价口特需定价

健体负人健康体

检服务

对象

健康体

检场地健康体检

开展时间姓名性别学历职称口社会□独立健康体检上

一年工作量口内部身份证号□境外人员电话口社会+境外人员口相对独立口医疗机构内设口医疗机构外设健康体检建筑面积2H1

健体负人

健康体

检服务

对象

健康体

检场地

健康体检

开展时间

姓名

性别

学历

职称

口社会

□独立

健康体检上

一年工作量

口内部

身份证号

□境外人员

电话

口社会+境外人员

口相对独立口医疗机构内设口医疗机构外设

健康体检

建筑面积

2

H1

健康体检业务

用房使用面积

人次

床位数

牙椅数

员数人总

其中卫生技术人员

其他技 行政后

术人员 勤人员

主检医生

内科主任医师

内科副主任医师

外科主任医师

外科副主任医师

科生内医

主任医师

副主任医师

主治医师

医 师

医 士

科生外医

主任医师

副主任医师

主治医师

医 师

医 士

科生妇医

主任医师

副主任医师

主治医师

医 师

医 士

科生眼医

主任医师

副主任医师

主治医师

医 师

医 士

耳鼻咽喉医生

主任医师

副主任医师

主治医师

医 师

医 士

腔生口医

主任医师

副主任医师

主治医师

医 师

医 士

射生放医

主任医师

副主任医师

主治医师

医 师

医 士

超生

B医

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医 士

心电图医生

主任医师

副主任医师

主治医师

医 师

医 士

中医医生

主任医师

副主任医师

主治医师

医 师

医 士

检验人员

主任检验师主任医师

副主任检验师副主任医师

主管检验师主治医师

检验师医 师

检验士

医 士

临检

生化

免疫

其他

合计

理员护人

主任护师

副主任护师

主管护师

护 师

护 士

护理员

其他卫技人员

技 师

营养师

技 士

营养士

质量控

制人员

医 生

护理人员

院感控制人员

医 生

护理人员

信息技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

统计员

序号

诊疗科目

项 目

价格（元）

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

受委托单位名称

法定代表人

电话

受委托单位地址

负责人

电话

生化类外送项?目

1

13

25

2

14

26

3

15

27

4

16

28

5

17

29

6

18

30

7

19

31

8

20

32

9

21

33

10

22

34

11

23

35

12

24

36

受委托单位名称

法定代表人

电话

受委托单位地址

负责人

电话

其他外送检验项目

1

6

11

2

7

12

3

8

13

4

9

14

5

10

15

受委托单位名称

法定代表人

电话

受委托单位地址

负责人

电话

其他外送健康体检项目

1

6

11

2