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水痘-带状疱疹病毒感染相关中枢神经并发症2例临床分析

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(1湖北省荆州市中心医院湖北荆州434000;2武警荆州市支队卫生队湖北荆州434000)

R74A1672-5085（2013）04-0203-02

水痘-带状疱疹病毒（varicellazostervirus,VZV）是一种常见的引起儿童和老人感染的病毒，水痘是儿童期的原发感染，而成人的带状疱疹是潜伏多年的病毒再活化，它引起中枢神经并发症并不多见，本文报告2例，就其疾病特点及治疗联合文献加以讨论。

病例报告

病例1

患者，男性，73岁。“因右额、右眼阵发性痛一月”入院，伴烧灼感和痒感。继而在局部出现许多小丘疹，随即小丘疹变成水疱，成群分布。1周前开始左上下肢无力，拿东西、走路困难。既往史：无特殊，无烟酒嗜好。查体：右额部疱疹已大部分脱落，留有片状色素沉着。左侧中枢性面、舌瘫，左上、下肢肌力IV级，左巴氏征(+)。头颅CT扫描：左基底节区腔隙性脑梗死。给予了抗病毒治疗2周，患者肌力恢复良好。

病例2

患者，女性，70岁。因“右额、右眼阵发性痛一月，出现复视一周”入院，一月前患者出现右侧额部、鼻部皮肤潮红，触痛明显，且鼻梁同侧出现数个绿豆大小丘疹。一周前患者出现复视，既往史：无特殊，无烟酒嗜好，无药物过敏史。查体：生命体征正常，右侧额顶部及其眼部周围遗留色素沉着，可见数个未脱落的干燥结痂，右上睑下垂，眼球可以外展，不能内收，向上及向下活动受限，瞳孔散大，直接、间接对光反射均消失。给予了抗病毒治疗2周，半年后复诊患者仍遗留有眼球的活动障碍。

讨论

最初的VZV感染通常发生在儿童，出现水痘，之后病毒潜伏在神经节的神经元内，多年以后，当随着年龄增长VZV细胞介导的免疫变低或免疫抑制（如接受器官移植的患者或癌症患者以及艾滋病患者），VZV被激活而导致带状疱疹。带状疱疹通常伴随着慢性疼痛（疱疹后神经痛），同时有血管病变，脊髓病变，视网膜坏死和小脑炎，但VZV激活而发生的神经科的并发症中都可能没有皮疹。在病例1中患者出现了缺血性中风的表现，提示VZV血管病变。带状疱疹后的颅神经病变并不少见，常在皮疹数天到数周后发生。在病例2中，患者出现了动眼神经的麻痹。带状疱疹后的颅神经病变的发病机制不清，可能和VZV血管病变相关[2]。可能供应一个或多个颅神经的血管病变引起颅神经病变。3个动脉系统对颅神经起作用。首先是下侧干，它多起源于颈内动脉，供应颅神经III,IV，V1的和VI。第二是脑膜中动脉系统，源于颈外动脉并供应颅神经V2支和V3支和颅神经VII。最后是上升的咽部动脉，它也源于颈外动脉，供应神经IX，X，XI和XII；颅神经XI有双重血供，这可以解释为什么这根神经很少受损。糖尿病相关性颅神经病变可能与带状疱疹后的颅神经病变有相同的血管病变机制。

VZV血管病变是由于动脉上产生病毒感染，人们在脑血管上找到了存在的多核巨细胞，cowdyrA型包涵体和疱疹病毒颗粒，VZV抗原和VZV的DNA。VZV是人类唯一的能在血管上复制并产生血管病变的病毒。患者除了发生缺血性中风，还能引起出血事件如动脉瘤，脑实质及蛛网膜下腔出血和动脉夹层。在大脑成像上病灶可为单发或多发，病灶可以在深部皮质或白质，灰-白交界区损害是最常见的，也是最具特征性的影像学特点。典型的血管造影的特点为局限性狭窄，通常有狭窄后扩张。脑脊液中单核细胞增多，并出现了红细胞。VZV血管病变的诊断需要进行病毒学的确认。在脑脊液中探测抗-VZVIgG抗体和通过PCR检测VZVDNA是进行病毒学确认的方法，探测抗-VZVIgG抗体比VZVDNA的诊断价值更高。动物实验表明病毒的传播途径可能是从上颈背根神经节到后循环动脉，从同侧的三叉神经传入到前循环动脉。VZV血管炎通常还与脑膜炎，神经根炎及脊髓炎共存，脊髓病变也可能和血管病变有关。

对VZV血管病变的治疗尚无标准。阿昔洛韦最佳剂量，抗病毒治疗的持续时间和合并类固醇治疗还有待进一步的研究。多数学者建议对所有的病人静脉给予阿昔洛韦,10-15毫克/公斤每天三次，至少14天。因为脑动脉有炎症反应,口服强的松,1毫克/公斤/每天，连用5天;不需要逐渐减量。一般情况下类固醇治疗VZV血管病变不超过一个星期，因为这样的治疗可以增强病毒感染。上述2例患者，由于患者年龄较大，故未使用类固醇治疗。多数情况下，患者预后良好，但有一部分病例在静脉注射阿昔韦洛治疗后，仍然持续有神经系统症状，这些患者大部分有免疫功能缺陷。在这种情况下,推荐在常规治疗后，口服伐昔洛韦1g每日三次，持续1-2个月。

总之，VZV引起中枢神经病变多和血管病变有关，临床医生结合临床特点，及时诊断，及时治疗，以免延误患者病情。

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-全文完-