微创法治疗出口型便秘的临床应用.docx

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微创法治疗出口型便秘的临床应用

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关键词：微创法；出口型；便秘

对40例出口性便秘采用微创手术治疗，减少了手术时间、术后出血、伤口疼痛持续时间及瘢痕面积，缩短了疗程，并保护了肛周皮肤的完整性，取得满意临床效果，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料参照中华医学会外科学分会肛肠外

科学组按照便秘FJJ诊治暂行标准。PRS（耻骨直肠肌）40例，其中男9例，女31例；平均年龄为51.2岁；病程3～25年。每次排便时间30min。并长期依赖泻药，经正规非手术治疗3个月。对照组40例，男10例，女30例；平均年龄50岁，病程3-26岁。

1.2诊断依据

①直肠指诊：肛管张力增加，肛管明显变长。可触诊耻骨直肠肌（PRM）明显肥厚、痉挛及锐利边缘，甚至直肠骶尾部弯曲呈袋状凹陷。按PRM时有疼痛和酸胀感。②排粪造影：近年来我们采用排粪造影检查出口性便秘，其简便易行，操作方便，诊断设备要求不高，能为临床便秘的治疗和疗效观察提供可靠的诊断依据。受力期≤静止期，肛门直角变小，PRM反向收缩出现搁架征。③组织病理学：病理切片报告A.耻骨直肠肌和横纹肌慢性炎症及纤维结缔组织增生。B.耻骨直肠肌横纹肌组织轻度慢性炎症伴血管周围炎。C.耻骨直肠肌横纹肌组织慢性炎症和间质纤维结缔组织增多。

1.3诊断标准

根据1992年第七次全国肛肠会学术会议拟定的耻骨直肠肌综合症诊断标准。

1.4术前准备

术前两日开始口服甲硝唑0.4/次、卡那霉素0.5/次、每日四次，手术前一日晚6点和手术当日晨分别用辉力灌肠剂各1支纳肛清洁肠道。

1.5治疗方法

1.5.1观察组

取截石位，局部麻醉，直肠腔消毒。常规消毒和铺毛巾。在肛缘后2cm处做横切口，长约0.5cm。操作者左手食指伸入直肠，将耻骨直肠肌向后推，用解剖剪刀与深筋膜急剧分离。暴露耻骨直肠肌肉，用组织钳分离并夹住耻骨直肠肌束，取出一小块耻骨直肠肌束送病理检查。在操作者左手食指的引导下，用弯剪刀松开耻骨直肠肌束，注意不要伤害直肠壁。耻骨直肠肌束放松后,可在直肠腔内接触到直肠的后壁的破坏处,减轻粪便和肛门的张力。如果仍然可以接触到纤维束,则我们应该将松开并移除。伤口用碘伏消毒。用一层4号丝线缝合皮下组织和皮肤。边距为1cm。边缘距离太小，不利于止血。每针都不能损伤直肠壁，否则术后容易形成肛瘘。手术结束时，分别在3、6、9、12点注射长效镇痛药10ml，以减轻术后疼痛。手术后3天无残留、无液体，保持手术区清洁。一般术后24小时排便，排便后一天换药一次，肛门理疗一天两次，伤口在8-12天内被移除。

1.5.2对照组

部分切除耻骨直肠肌，骶麻，俯卧位。从尾骨尖端向下到肛门边缘上方做一个正中切口。5cm长，剪成深筋膜，夹取1.5-2.0cm宽的耻骨直肠肌束，清洗放置橡皮条，分别缝合皮下组织和皮肤，术后禁食三天。其他方法相同。

2结果

疗效标准按照全国肛门直肠学术会议标准。肛门功能评价标准按照芬兰学者Hiltunen的标准。伤口疼痛程度评价标准：无痛为0级，疼痛可忍受，能正常生活，睡眠基本不受影响，为1级；持续疼痛。睡眠受到干扰，患者主动要求镇痛药为Ⅱ级：强烈的持续性疼痛，睡眠受到干扰,必须用镇痛药治疗，为Ⅲ级。两组均治愈出院，治愈率100%。随访半年至2年。治疗组无肛门失禁、肛门移位、肛门异样等后遗症，肛门功能正常。对照组有1例伤口感染。感染率为2.5%，换药后创面愈合。两组伤口疼痛程度如下：两组均无0级疼痛;Ⅰ级23例15例;Ⅱ级15例21例，Ⅲ级2例4例。两组疼痛程度有显着差异（P0.05）。两组疼痛持续时间、伤口愈合天数、平均瘢痕面积差异有统计学意义（P0.05），

具体观察项目见表1

组别

倒数

疼痛时间（天）

愈合时间（天）

瘢痕面积（）

观察组

40

3.1*

22.2*

0.5+0.1*

对照组

40

8.5

30.4

5.0+0.6

注：与对照组比较，*P0.05

3讨论

因病人均长期便秘。耻骨直肠肌有病理性改变，故保守治疗常无效。而以外科手术治疗为主，可采用耻骨直肠肌本分切除术，以解除肛管狭窄引起的梗阻。

3.1本术式切口的选择

目前常用的入路有两种：经直肠入路和肛门后入路。经直肠手术可以直接充分释放耻骨直肠肌，但由于切口位于直肠，污染重，感染多，伤口往难愈合。此外，切开粘膜后也容易出血，肛后耻骨直肠肌切开术污染小。术后感染几率小，但切口长，创伤大。本次手术采用0.5cm横向小切口，在操作者左手食指的引导下，部分松解耻骨直肠肌，达到治疗目的。经临床观察，我们认为该切口具有以下优点：①符合肛周松解术的生理特点，切口可任意延长；②在操作者左手引导下，手术切口小，创伤小，污染机会少，有利于术后伤口愈合；③可最大程度避免损伤肛门括约肌，