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广州市医疗器械经营企业质量管理
年度自查报告
企业名称：******医疗器械有限公司
报告时间：年月日
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***市医疗器械经营企业行为自查报告
本企业按照《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营监督管
理办法》以及《医疗器械经营质量管理规范》的要求，对医疗器械经
营全过程进行了自查，并郑重承诺报告内容均经本企业核实，确定属
实、有效，如有提供虚假资料，愿承担相应法律责任。
企业负责人（签名）：
企业盖章（盖公章）：
填报时间：年月日
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（注：以下所有表格全部内容为必填）
一、基本情况
企业名称
对外
法定代表人传真
办公电话
二类备案备案日期****
二类经营备案号****经营范围***
经营方式批发
经营许可证编号****有效期至经营方式批发
经营地址经营面积㎡
库房面积㎡
库房/冷库地址
冷库体积0
总数0
是否为具有第三是否含体外诊断试剂已签委托协议
否否
方物流资质企业第三方物流资质企业数其中：
0
试剂企业数
是否为进口医疗
如是，列出具体产品名
器械产品否/
称和注册号
注册代理人
是否具有互联网是否具有互联网药品是否有通过
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