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变电站（发电厂）第一种工作票
单位：编号
1、工作负责人（监护人）班组
2、工作班人员（不包括工作负责人）
共人。
3、电力电缆双重名称：
4、工作任务
工作地点及设备双重名称工作内容
5、计划工作时间
自年月日时分
至年月日时分
6、安全措施（必要时可附页绘图说明）
（1）应拉开的设备名称，应装设绝缘隔板。
变，配电站应拉开的断路器（开关），隔离开关（刀闸），
或线路名称熔断器以及应装设的绝缘隔板（注明设备双
执行人已执行
重名称）
（2）应和接地刀闸或应装接地线
接地刀闸双重名称和接地线装设地点接地线编号执行人
（3）应设遮拦，应挂标识牌
（4）工作地点保留带点部分或注意事项（由（5）补充工作地点保留带点部分和安全措施
工作票签发人填写）（由工作许可人填写）
工作票签发人签名签发日期：年月日时分
7、确认本工作票1-6项
工作负责人签名
8、补充安全措施：
工作负责人签名
9、工作许可
（1）在线路上的电缆工作
工作许可人用方式许可
自年月日时分起开始工作
工作负责人签名
（2）在变电站或发电厂内的电缆工作：
安全措施项所列措施中（变，配电站/发电厂）部分已执行完毕
工作许可时间年月日时分
工作许可人签名工作负责人签名
10.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
工作班组人员签名：
11、每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
收工时间开工时间
工作工作工作工作
负责人许可人许可人负责人
月日时分月日时分
12、工作票延期：无
有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
13、工作负责人变动
原工作负责人离去，变更为工作负责人。
工作票签发人年月日时分
14、工作人员变动（变动人员姓名、日期及时间）
工作负责人签名
15、工作终结
（1）在线路上的电
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