急性暴发性心肌炎的诊治进展 .pdf

主要因素。

2.1细胞因子风暴

免疫反应失调在FM的发生发展中发挥关键用。病原体感染通过刺激免疫

反应，导致疾病迅速发展。在FM患者的心内膜活检样本中发现，坏死心肌组织

中存在大量免疫细胞浸润［13］,其中大多数浸润细胞是T淋巴细胞、巨噬细胞，

B淋巴细胞少见。同样地，淋巴细胞心肌炎、嗜酸性粒细胞性心肌炎和巨细胞心

肌炎是免疫紊乱的结果。不同的免疫细胞（例如中性粒细胞、单核细胞和淋巴细

胞）分泌失调的细胞因子，介导FM早期阶段的免疫系统紊乱。病毒、细菌以及

真菌等多种病原体可以触发细胞因子风暴［14］。细胞外病原体通过诱导细胞因子

改变，与受体（如Toll样受体）结合发挥效应，刺激细胞内下游信号转导，调

控胞内转录因子表达进而影响细胞反应［15］。如经典的炎症信号通路NF-kB、M

APK信号被激活进一步刺激细胞因子表达，影响心肌收缩和电转导信号，诱发F

M：16］o

2.2心肌收缩障碍

FM患者常伴有血液循环受损和难治性心源性休克，需要机械循环支持。超

声心动图检测到FM发展过程中的心肌收缩异常，包括大面积心室壁运动功能减

退和室壁水肿［17］。一方面，细胞因子通过降低心肌收缩强度和速度，影响心肌

功能［18］；另一方面，病原体通过释放靶向肌酸蛋白的酶（如蛋白酶或胶原酶）

诱导心肌损伤［19］o酶诱导的肌钙蛋白和抗肌萎缩蛋白等肌节蛋白的降解会直接

破坏肌节的正常结构并导致心肌丝断裂，心肌将血液泵入循环的能力显著降低。

此外，病原体已被证明可以激活不同的细胞死亡途径，包括细胞凋亡，坏死、焦

亡、和坏死性凋亡诱导心肌坏死［20］o心肌细胞死亡的增加将进一步引发炎症反

应和自身抗原的暴露，可能诱导自身免疫性心肌病的发生［21］。

2.3心脏电活动异常和心律失常

心律失常在FM中很常见，是预后不良的标志［22］。细胞因子风暴通过调节

钙/钙调蛋白依赖性蛋白激酶a干扰钙信号转导，抑制心肌细胞收缩，导致心律

失常。IL-1促进肌浆网释放钙，引起细胞内钙超载并加剧激发-收缩偶联过程。

心肌细胞中钙信号通路的失调和免疫细胞的浸润是心律失常发展的重要因素。

3病理分类

对于FM进行病理分类有利于为疾病治疗及预后提供指导。细胞浸润是FM

的主要病理改变，根据浸润细胞的类型，可将FM分为淋巴细胞性心肌炎、嗜酸

性心肌炎和巨细胞性心肌炎（图1）。淋巴细胞性心肌炎的苏木精伊红染色下显

示为大量的淋巴细胞浸润，提示感染，尤其是病毒感染。嗜酸性粒细胞浸润提示

过敏、寄生虫感染或伴有嗜酸性粒细胞增多和全身症状综合征（DRESS综合征）

的药物反应；巨细胞的形成通常与自身免疫性疾病或结节病有关。病理学改变与

心肌炎临床表现严重程度并不成严格对应关系o

图1暴发性心肌炎的主要病因、病理类型和损伤部位

3.1淋巴细胞性心肌炎

淋巴细胞性心肌炎的特征是存在单核细胞浸润和左心室功能障碍。为一种

心脏炎症性疾病，病毒感染是淋巴细胞性心肌炎最常见的原因，发生在30%^40%

的患者中。临床可以表现为亚临床、亚急性、急性和暴发性形式［23-24］。及时

诊断对于治疗至关重要，淋巴细胞性心肌炎的预后优于非特异性组织学发现或巨

细胞心肌炎［25］。

3.2嗜酸性心肌炎

急性坏死性心肌炎为罕见的嗜酸性心肌炎，好发于成人和16岁以下的青

少年［26］。临床表现为暴发性心力衰竭或心脏骤停，心室血栓形成和动脉栓塞好

发，病死率或移植率高达50%,症状平均持续时间为4d［27］。最常见的原因是药

物过敏，最常见的症状是新发的双心室心力衰竭，伴有快速的血流动力学恶化,

需要使用强心剂或机械循环支持(mechanicalcirculatorysupport,MCS)。

在少数病例中，会出现提示药物相关皮肤反应的皮疹。病理学上表现为嗜酸性粒

细胞脱粒后，含有主要碱性蛋白的嗜酸性颗粒沉积在心肌组织上，心肌显示大面

积嗜酸性心肌和大面积单核细胞浸润，炎症、心肌坏死和微血管血栓形成［28-2

9］。

3.3巨细胞心肌炎

心脏结节病是一种特殊的FM病理类型，十分罕见，其发病率与遗传背景密

切相关，年轻人和中年人好发［30］o最常见的表现是急性心力衰竭，并发室性心

律