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医疗新技术、新项目申报表

项目名称：

项目负责人：

申报科室：

申报日期：

填表说明

1．医疗新技术项目是指：医院、科室（含个人）未开展过的项目。

2.该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项

目。

3．填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，字迹

要求工整、清晰易辨。各栏空格不够时，请自行加页。

4．外来语要同时用原文和中文表达。首次出现的缩写词须注出全称。

5．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。

6．本申请表由科主任签署意见后报医务科。

项目

名称

项目

A.国际先进水平B．国内先进水平√C．省内先进水平D.其他（）

水平

项目

性别出生年月

负责人

专业技

学历学位

术职称

专业技术职称

姓名性别年龄承担的主要任务签名

（务）

完

成

该

项

目

的

主

要

成

员

申报项目

的理论依

据、工作

基础及计

划投入

国

内

申外

报现

项状

目

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国

内

外

现

状省

内

现

状

申效

报益

项和

目经

的济

社效

会益

可能

出现

的困

难及

解决

方案

科

室

意

见

科主任签字：年月日

医

务

科

意

见医务科科长：年月日

学

术

委

员

会

意

见

学术委员会主任：年月日