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2018肝衰竭诊治指南(全文)

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学

者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不

断进行探索。2005年，美国肝病研究学会(AASLD)发布了《急性肝衰竭

处理》[1]的建议书。2006年10月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与

人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国

第一部《肝衰竭诊疗指南》[2]，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面

对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又独具中国特色，诊

断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗，并于2012

年进行了修订，制订了《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[3]。2014年，亚

太肝脏研究协会(APASL)对2009年制订的《慢加急性肝衰竭共识》进行

了更新[4]；2017年，欧洲肝病学会(EASL)发布了《急性(暴发性)肝衰竭

治疗实践指南》[5]；美国胃肠病学协会(AGA)发布了《急性肝衰竭的诊断

和管理》[6]。根据国内外必威体育精装版研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭

与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我

国的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》进行更新。

《肝衰竭诊治指南(2018年版)》(简称《指南》)旨在使医生对肝衰竭

的诊疗有进一步了解，并做出较为合理的决策，并非强制性标准。鉴于肝

衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝

衰竭诊治中的所有问题。因此，在针对具体病情，临床医生应参照本《指

南》，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑

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患者具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。随着对肝衰竭发

病机制及诊断、治疗研究的逐渐深入，本《指南》将根据必威体育精装版的临床医学

证据不断更新和完善。

本《指南》的制订遵守了循证医学原则，推荐意见所依据的证据共分

为3个级别5个等级(表1)，文中以括号内斜体罗马数字表示。

表1

推荐意见的证据分级及定义

1肝衰竭的定义和病因

1.1定义

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生

物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、

肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

1.2病因

在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(尤其是乙型肝炎病毒)，其次

是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)。儿童肝衰竭还可见于遗传代

谢性疾病。肝衰竭的常见病因见表2。

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表2

肝衰竭的常见病因

2肝衰竭的分类和诊断[7,8,9]

2.1分类

基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰

竭(Acuteliverfailure,ALF)、亚急性肝衰竭(Subacuteliverfailure,

SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭[Acute(Subacute)-on-chronicliver

failure,ACLF或SACLF]和慢性肝衰竭(Chronicliverfailure,CLF)，见表

3。

表3

肝衰竭的分类及定义

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2.2组织病理学表现

组织病理学检查在肝衰竭诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但

由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有较高的风险，在临

床工作中应特别注意。肝衰竭发生时(慢性肝衰竭除外)，肝脏组织学可观

察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。

按照坏死的范围程度，可分为大块坏死(坏死范围超过肝实质的2/3)，亚

大块坏死(约占肝实质的1/2～2/3)，融合性坏死(相邻成片的肝细胞坏死)

及桥接坏死(较广泛的融合性坏死并破坏