急性主动脉夹层误诊2例分析.docx

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急性主动脉夹层误诊2例分析

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（1湖北省十堰市房县化龙卫生院442105）

（2湖北省十堰市房县化龙卫生院442105；3房县城关卫生院442100）

R543.1A1672-5085（2013）09-0109-01

主动脉夹层是主动脉腔内的血液通过主动脉内膜撕裂的破口流入主动壁囊样变性的中层，形成夹层血肿。随血流压力驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，临床特点为急性起病，突发剧烈痛疼，休克和血肿压迫相应的主动脉急性分支血管时出现脏器缺血症状，是心血管疾病的灾难性危急重症，临床表现复杂多变易漏诊、误诊而死亡。笔者据2例诊疗经验结合文献进行分析

1.病例摘要

病例1：患者男性60岁，患者下午打牌时突然出现后右背部痛疼呈隐痛，未处理，第二日上午，痛疼持续在当地镇卫生院以胆囊炎就治，给予头孢类抗生素及解痉止痛654-2、西咪替丁类药物2天症状未缓解，入县医院作相关检查提示有胆囊炎及慢性胃炎，持续给予抗生素及解痉药物4天症状无缓解，并痛疼位置右背部扩大到胸背部。痛疼程度未加重，后又经人介绍来我院门诊就治，PE精神差、面色苍白HR95次/分，左上肢血压180/100mmg、右侧上肢血压150/95mmg、急做彩超提示升主动脉夹层、降主动脉及腹主动脉及右髂动脉夹层可能，立即令患者绝对卧床休息，在降压减慢心率的同时急送上级医院作MRI提示：慢性升主动脉、降主动脉、腹主动脉及右髂动脉夹层。入院后内科介入治疗20天后复查病愈出院。

病例2：患者男性、46岁、农民、家庭条件尚可、小时候得过脑膜炎，智力有轻度障碍，作散装搬运。平时爱吃肥肉、喝酒无节制、经常酒醉发狂，很少去医院就诊。发病前一天，患者搬运水泥时突然感觉右胸部痛疼，家属认为是肌肉拉伤未处理，患者精神差，未进饮食，行走时按压右胸部，第二日下午右胸部痛疼加剧，焦虑不安，急入我院门诊，查体，心率85次/分，右侧上肢血压160/90mmg。左侧上肢170/100mmg。既往血压不详，强迫体位，大汗淋漓、面色苍白，呈休克状，家属告知可能是搬运水泥时撞伤，因当时我院电路整改。不能做相关检查未处理，考虑有内脏出血可能，急送往上级医院就诊，立即作CT提示升主动脉夹层、立即降压、减慢心率、镇痛等对症处理。可能血肿引起主动脉破裂，经抢救无效死亡。

2.讨论

2.1主动脉夹层流行病学特点。AD是比较少见而严重的心血管疾病，发病率有逐年增加趋势，文献投告AD的发病率为每年（5-10）/100万人，由于主动脉夹层误诊率高，确切发病率尚不清楚。我国主动脉夹层流行病学方面研究较少。但临床经验提示中国较西方国家有更高的主动脉夹层的发病率，这可能与我国高血压发病率高和未能得到很好控制有关。在病例1是慢性病例，内膜撕裂较长、但症状不典型，未引起严重后果。病例2患者智力障碍对病史描述不清，平时体健，未作检查，是劳动中发病，又考虑可能有胸部外伤，胸腔出血，没有及时有效的治疗而致大动脉破裂死亡，总之两例病人，一个症状不典型、一个发病凶猛，医务人员对主动脉夹层认识不足。

2.2主动脉夹层临床表现及分型，主动脉夹层系主动脉内膜撕裂后循环中血液进入主动脉壁内，致血管分层。临床痛疼最常见90%的急性患者主诉痛疼，呈刀割或撕裂痛，10%起病缓慢，痛疼不显，而病例1属此类，其次对神经系统症状如脑卒中、脊髓血供影响引起的截瘫，心血管症状，出现心肌梗死、心脏压塞、致心力衰竭，压迫腹腔动脉、肠系膜动脉可引起恶心、呕吐、腹泻、黑便等。压迫锁交感神经节引起霍纳综合征。压迫喉返神经致声嘶。

根据主动脉受累范围和程度有2中主要分类法：一类Stanford分类法：A型，近端型包括DeBakeyⅠ、Ⅱ型，B型即远端型夹层、第一破口位于锁骨下动脉以远，累及胸主动脉或腹主动脉，二类DeBakey，Ⅰ、型内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉最常见，Ⅱ型内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓。Ⅲ型内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉和（或）腹主动脉。

A型约占全部病例2/3，B型约占1/3本病一旦疑诊或确诊为本病，立即住院监护减低心肌收缩力，使收缩压控制在100-120mmg，心率60-75次/分，介入治疗作为大多降主动脉夹层的优选方案，总之本病应早诊断及时处理，死亡率可降最低。

Reference

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