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外科学病例分析

病案分析：

某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入

院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检发现T

为37.8℃，P为98次/分，R为20次/分，BPl05/70mmHg。腹

部查体发现腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧

腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm大小，有压痛、界欠

清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查结果为WBC

为5.0x10/L，N78％，尿常规正常。最可能的诊断是嵌顿性股

疝，依据有右下腹痛并自扪及包块6小时，有腹胀呕吐，类似

肠梗阻表现，有轻度毒性反应或是中毒反应，如T为37.8℃，

P为101次每分，细胞中性分类78％，腹股沟区包块位于腹股

沟韧带外下方，即股管处。处理原则是应予急诊手术治疗，由

于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未

至绞窄坏死，术式为疝囊高位及McVay疝修补术，或者采用

无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前

仅需做一般性处理即可。

1.45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木

护栏上，出现昏迷。人院后查：血压70/30mmHg，脉搏112

次/分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝

血。抢救治疗原则是积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的

合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的

同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点；

根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝

血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探

查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压

时间。

2.一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困

难伴XXX肋部疼痛，被人急送至医院。入院后检查发现血压

80/55mmHg，脉搏108次/分，呼吸28次/分，神志清，面色

苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音

（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律

齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，

伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊

音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查结果为Hb为78g/L，

XXX为13.5x109/L；尿常规：RBC为30～50/HP。此病人的

诊断是什么？诊断依据是气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻

发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，

心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为

甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动

性浊音（+），腹穿抽出不凝血。抢救治疗原则是积极抗休克

治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤，尽早行CT检查明确损

伤部位和程度，根据损伤情况及时处理，如胸腔积液或气胸需

及时穿刺或引流，腹腔内出血需及时手术治疗。

2）诊断依据：患者出现腹痛、发热、腹部压痛、反跳痛、

肌肉紧张等症状，血常规WBC升高，腹部透视发现小气液平

面。

3）鉴别诊断：急性胃炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠

梗阻等。

4）治疗计划：立即行手术治疗，清除腹腔内炎症和穿孔

部位，必要时行阑尾切除术，术后加强抗感染治疗和营养支持。

诊断依据：

病史：患者有转移性右下腹痛伴全腹痛的病史。

查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以

右下腹为主，未扪及包块，肠音弱。

化验：血常规WBC21.5╳10/L、N80%。

鉴别诊断：

①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹

剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小

或消失。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈

下无游离气体，可排除此诊断可能。

②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧

烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规

中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可

除外此诊断可能。

③急性胰腺炎：多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左

腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿

淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此

病人与胰腺炎不符。

④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，

伴右肩背部放