2021年《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》急救诊治解读(全文).doc

2021年《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》急救诊治解读（全文）

??高血压性脑出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH)是目前病死率与致残率最高的卒中类型，对我国居民健康造成严重威胁。发病后规范、有效的急救处理对改善预后有重要意义。中华医学会神经外科分会、中国医师协会急诊医师分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组、国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会在2015年《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》(以下简称共识)基础上，结合近年来国内外相关研究进展及我国具体情况，针对HICH制定并发布了《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》(以下简称指南)。相较于2015年版的专家共识以及《中国脑出血诊治指南(2019)》，2020年版指南中针对HICH的急救处理做了若干调整，更具临床指导意义，进一步规范了我国HICH的临床诊治。本文旨在对比2020年指南与2015年版专家共识及《中国脑出血诊治指南(2019)》中急救处理部分的内容，以期更好的理解新版指南并提高临床实践效果。

一、诊断与鉴别诊断

??2015年版共识对HICH的诊断标准：①有明确的高血压病史；②影像学提示典型的出血部位。2020年版指南对HICH的诊断则明确表示HICH的诊断为排除性诊断，排除诊断的实验室及影像学检查手段和鉴别诊断内容较2015年版共识无明显调整。但诊断标准较2015年版共识更具针对性，且增加了“突发头痛、呕吐、肢体运动功能障碍、失语甚至昏迷等症状”作为HICH的诊断标准之一，而且2020年版指南中的论述与《中国脑出血诊治指南(2019)》中“急性起病，局灶神经功能缺损症状”的论述也是一致的。这一调整更加符合HICH患者的临床表现，且容易普及推广。同时，《中国脑出血诊治指南(2019)》中对诊断流程的表述也值得借鉴：①是否为脑卒中；②是否为脑出血，行脑CT或MRI以明确诊断；③脑出血的严重程度可根据格拉斯哥昏迷评分(GCS)或美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)等量表评估；④脑出血的分型。

二、院前急救

??2020年版指南在院前基础生命支持方面较2015年版共识与《中国脑出血诊治指南(2019)》无明显调整，仍强调及时有效的评估与处理后，尽快送往附近有相关资质的医疗机构进行救治(Ⅰ级推荐，C级证据)。而2015年版共识与《中国脑出血诊治指南(2019)》中均未提及在院前转运过程中即联系急诊科以提前启动卒中绿色通道。近年来，随着我国急诊卒中绿色通道的不断发展，尽快启动急诊救治体系可以在发病后尽快获得影像学证据以进行相应的专科治疗，而院前移动CT的应用对于卒中患者亦有较高临床价值。2020年版指南对尽早启动急诊救治体系的补充，既是对我国卒中急诊救治体系建设的客观反映，也为规范院前救治提供了切实可行的指导意见。

三、急诊治疗

??2020年版指南在2015年版共识的基础上对HICH的急救处理流程做了更详细的介绍，并对疑似HICH的患者进行快速初诊、评估，稳定生命体征，尽快进行影像学及实验室检查，作为Ⅰ级推荐(A级证据)。其中针对以下内容在2015年版共识的基础上做了补充或调整。

??1血压管理

??HICH患者血压的管理对病情进展、急诊内外科救治方式、血肿扩大、预后等均有重要意义，长期以来备受关注。有鉴于血压水平对HICH患者的重要影响，系统的血压管理策略对改善患者预后具有重要临床价值。

??2015年版专家共识建议，在血压控制方面如患者血压较高或较低，可使用降压或升压药物先将患driguez－Luna等的研究结果，HICH患者入院前收缩压水平与入院时收缩压水平以及血肿量具有明显正向相关性，即使在多因素逻辑回归分析中，上述相关性亦持续具有明显统计学意义。因此，入院前适度的降低患者血压水平对减轻颅内血肿量可能是合理的。但因缺血与出血性卒中临床表现相似且院前急救现场无法明确卒中类型，考虑到由此可能对缺血性卒中患者带来的风险，在未获得影像学证据支持的情况下，2020年版指南不建议急救人员盲目降压。

??HICH发生后的血压管理，长期以来是国内外学者研究的热点。由于高血压与HICH发生后血肿量的扩大及预后不良相关，因此通过降低血压达到减少血肿体积增加、改善预后是合理的。在有明确的影像学证据支持HICH诊断的前提下，已有大量研究结果支持合理的控制血压对改善患者预后有重要意义。如Yamaguchi等的研究结果指出，即使将HICH血压管理目标设定为收缩压＜160mmHg时，对预防颅内血肿体积增大也是有效的。2013年，在INTERACT－1研究结果的基础上，IN－TERACT－2研究将HICH患者收缩压目标值由IN－TERACT－1建议的＜180mmHg调整为＜140mmHg。后续的国内外研究也进一步证实