混凝土、砂浆、净浆检验委托单.doc

YSJC/D-A-007广东省有色工业建筑质量检测站有限公司

第PAGE1页，共NUMPAGES2页2022-03-01-实施

混凝土、砂浆、净浆检验委托单

工程代码:委托编号:

委托单位

委托单位地址

工程名称

工程地址

工程类别

□建设□水务

检验性质

□常规见证检验□普通检验□委托抽检□监督见证检验□内部委托

见证单位

监督登记号

见证人及见证卡号、电话

监督员及电话

付款方式

□现结□月结号□合同号

报告份数

份（默认5份）

委托日期

年月日

样品处理

□退样(默认不退样)

领取方式

□邮寄（默认自取）

材料种类/评定依据

检测项目

检测方法

混凝土

□混凝土抗压强度

□GB/T50081-2019□GB50204-2015□JTG3420-2020

□其它：

□抗折/抗弯拉强度

□GB/T50081-2019□JTG3420-2020

□其它：

□抗渗性能/抗水渗透(□逐级加压法□渗水高度法）

□GB/T50082-2009□JTG3420-2020

□抗弯拉弹性模量

JTG3420-2020

□抗压弹性模量(□圆柱体□棱柱体)

□GB/T50081-2019□JTG3420-2020

□劈裂抗拉强度(□圆柱体□棱柱体)

□GB/T50081-2019□JTG3420-2020

□轴心抗压强度(□圆柱体□棱柱体)

□GB/T50081-2019□JTG3420-2020

□其它：

□其它：

砂浆

□抗压强度□抗渗性能

□其它：

□JGJ/T70-2009□JTG3420-2020

净浆

□抗压强度

GB50204-2015

样品编号

工程部位

强度等级/

抗渗等级

成型日期

混凝土生产厂家

样品规格（mm）

养护条件

□标准养护

□同条件养护d

□同条件拆模d

混凝土抗渗性能试验原材料资料：

原材料的规格、品种及产地：

水泥

砂

石

掺合料

外加剂

生产产家及牌号

品种

强度等级

产地

细度模数

品种

最大粒径

品种

掺量（%）

品种

掺量(%)

2.混凝土配合比：水泥：水：砂：石：混合材料=：：：：

备注

样品状态

描述

□正常

□异常：

受理人

委托人

签名（章）

合同评审人

电话

声明：1、委托方确认检测项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性。

2、见证人确认见证样品的代表性，对取样、送检的真实性负责。

3、本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料必威体育官网网址。

4、如要求退样，请凭委托单在报告出具之日起15天内领回，逾期或无要求时由本公司自行处理。

5、单位地址：广东省广州市黄埔区护林路1333号101，联系电话：020