呼吸内科高级职称辅导：第三章--免疫宿主受损(ICH)的肺部感染.pdfVIP

第三章免疫宿主受损(ICH)得肺部感染

一、ICH肺部感染病原体类型

细胞免疫受损得肺部感染以细胞内寄生菌为主。体液免疫受

损得以细胞外寄生菌为主。

1、粒细胞缺陷:⑴粒细胞减少:化疗或移植易减少,大肠埃希

菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌常见。骨髓移植时除上外还有

肺孢子菌与巨细胞病毒。⑵功能异常:高IgE综合征时趋化障碍主

要病原体就是金葡、嗜血流、肺链。氧化杀伤异常则以金葡、克

雷白、假单胞为主。粒缺(低于500/mm3)并发VAP时G(铜绿假

单胞菌)就是最常见得病原体。

2、细胞免疫缺陷:如淋巴瘤、放化疗、器官移植等易感病原体

⑴细菌如李斯特菌、军团菌、分支杆菌、奴卡菌;⑵真菌如念珠菌、

曲霉、隐球菌、肺孢子菌等;⑶病毒如主要就是疱疹病毒包括巨细

胞病毒;⑷原虫如弓浆虫。

3、体液免疫缺陷:补体缺乏如免疫球蛋白缺乏,对荚膜抵抗力

下降,缺乏调理,IgM形成减少,易导致肺链、嗜血流、大肠B、金葡

菌等感染。

4、皮肤粘膜得完整性受损:寄植菌或耐药菌侵入。如金葡、表

皮、铜绿等。

二、ICH肺部感染得诊断:

1、免疫机制受损得认定继发性免疫损害多有明确基础疾病

与(或)免疫抑制药物治疗史,不难确定。儿童反复呼吸道感染常提示

免疫防御机制缺损,发病晚,至青年期才出现症状,但反复发作就是

其特点。凡中青年患者得凡中青年患者得奇特奇特感染可能HIV感染与AIDS,都应检

测HIV。

2、临床表现

⑴ICH肺炎总体特点:①起病大多隐匿,但可速至极期。②高热

很常见难复正常。③咳嗽少见多属干咳,胸痛不常见。④病变大多

为双侧性,实变征象少见%。肺不张可以就是感染得一种早期或唯

一征象。⑤同属细胞免疫损害如AIDS与非AIDS免疫损害患者前

者起病隐潜而治疗反应慢,肺孢子菌数量多,复发率高。⑥真菌性感

染得炎症反应通常较细菌性感染为弱。常有症状与体征分离。

⑵病因与鉴别诊断线索①ICH得肺部浸润、发热鉴别诊断得

最主要线索:病灶出现与病情进展迅速程度;胸部X线征象(ICH首

选检查方法,但CT则更为准确)。以及PO稳定程度。②需鉴别得

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常见非感染性病因:放射性、药物性损伤、肿瘤性浸润、肺栓塞、

肺泡出血等。

3、病原学诊断

⑴非创伤性诊断措施:痰培+痰检、血培、痰尿抗原测定、血

清学及分子生物学。

⑵创伤性诊断措施:纤支镜检(包括PSP、BLA、ProBLA、

TBLB)、经皮肺穿活检、开胸肺活检(ICH最可靠诊断方法)

三、ICH肺部感染得治疗原则

⑴基础病不同ICH肺部感染病原体不同;⑵选用得抗菌素应具

备如下特点:属杀菌且有高度活性,适宜静脉给药达有效浓度,毒性

低不易耐药。如肺孢子菌应选用SMZCO、戊烷脒治疗;⑶重建免

疫机制及基础病治疗,如停用或替代或补充;⑷如有重症或呼衰,应

呼吸支持:先无创,无效再有创,对呼吸支持应持积极态度;⑸出现肺

部浸润发热症状,停用或减少免疫抑制药,但应以保证生命为重点;

⑹如非感染因素所致则应加用激素,短程冲击。

四、病毒性肺炎—巨细胞病毒性肺炎(CMV)

就是以受感染细胞形成巨大得A型嗜酸性核内及胞质内包涵体

为特征得病毒性肺炎。大多数就是无症状隐性感染,但在免疫功能低

下与婴儿中可引起严重得肺部感染而导致死亡。近年来随着骨髓与器

官移植得开展与艾滋病患者得不断增多,CMV已经成为该两种情况

下最常见得致病菌。

【流行病学】主要发生于实体器官移植后14月;在骨髓移植与

HIV/AIDS患者中发病率最高。其主要发病机制就是细胞免疫得降低

或受损,IFN分泌减少。

【临床表现】呼吸道症状;全身症状;呼吸困难进行性加重,低氧血

症;两中下肺弥漫性浸润;外周血粒细胞下降或ALT升高。

【诊断】

1、标本采集:⑴血标本:适用于筛查与监测,以外周血WBC中得病

毒成分最为敏感;⑵下呼吸道标本:最主要与常用得方法就是经纤支镜

经支