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乙肝肝硬化病例分享

内容提示患者基本状况诊断治疗思路循证依据结论

患者病史患者，朱某，男，34岁。6年查体时发现HbsAg（+），当时无任何不适，肝功正常，HBVM“大三阳”，未做任何治疗，此后未定期复查。近3年来时常出现乏力、纳差，但未在意。后因乏力、纳差加重伴腹胀3周于2012-01-10来我科住院治疗，发病以来无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，尿黄，无皮肤瘙痒。有乙肝家族史。

辅助检查肝功ALT356.8U/L、AST240.8U/L、TBIL64.8umol/L、DBIL20.4umol/L、ALB28.7g/L、GLB42.10g/L、ALP276.4U/L、GGT99.8U/L、CHE2700.4U/L。肾功正常。HBVM：HbsAg（+），HBeAg（+），HbcAb（+）；HBVDNA2.79×10^7copies/ml；血常规WBC3.06×10^9/L,N1.43×10^9/L,RBC4.03×10^12/L,PLT32×10^9/L

辅助检查腹部彩超提示肝脏体积缩小，实质回声增粗，光点粗大，可谈及液性暗区，最深处约7.9cm，脾脏增大，厚约6.4cm（插入彩超图片）

诊断1.慢性乙型病毒性肝炎2.肝炎肝硬化3.大量腹腔积液并感染4.。。。。。。5.。。。。。。

入院治疗入院后给予保肝、利尿、补充白蛋白、抗感染等治疗。患者于2012-01-12选用拉米夫定、阿德福韦酯开始联合抗病毒，抗病毒治疗4周后，复查肝功ALT64U/L、AST62.6U/L、TBIL35.9umol/L、DBIL9.0umol/L、ALB31.5g/L、GLB37.7g/L、ALP305.5U/L、GGT92U/L；HBVDNA1.75×103copies/ml；同时影像学复查时未见腹水。患者病情明显好转后于2012-02-12出院

目前情况目前患者一般情况良好，病情稳定，已经恢复正常工作与生活，医嘱继续应用拉米夫定和阿德福韦酯联合抗病毒治疗，每3个月随访一次，定期复查肝、肾功能，HBV-DNA及腹部彩超。

讨论2.治疗原则：按照我国2010年新版的慢性乙肝诊疗指南，慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

联合治疗帮助实现长期治疗目标治疗中密切监测定期检测HBVDNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破及时联合治疗：对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗

联合治疗的优越性应答不佳/耐药管理联合治疗可以带来……

早期联合治疗可提高乙肝肝硬化患者的病毒学应答率（HBeAg阴性乙肝肝硬化患者5年病毒学应答率）有治疗应答者治疗失败020406080100LAM＋ADVforLAM-R临床耐药LAM＋ADVforLAM-R基因耐药20-30%LAM单药*100%HBVDNA3.3logcp/ml的患者百分比（%）67%N=124*数据来自文献报道LamperticoP,etal.JHepatol2006;44(S2):S38.Abstract85.

5年累计失代偿发生率%早期联合治疗可降低乙肝肝硬化患者失代偿发生率（HBeAg阴性乙肝肝硬化患者5年累计失代偿发生率）LamperticoP,etal.JHepatol2006;44(S2):S38.Abstract85.02040608010019%N=350N=28p0.001LAM＋ADVforLAM-R基因耐药LAM＋ADVforLAM-R临床耐药

双贺初始联合治疗乙肝肝硬化患者，

较ETV单药治疗的完全应答率更高完全应答率定义为:HBVDNA12IU/mLLAM+ADV联合治疗组和ETV组中分别有34%、37%的肝硬化患者入选48%59%60%70%43%56%55%67%0102030405060708036912治疗时间（月）完全应答率*（%）LAM+ADV组ETV组15549119299415病例数19756CareyI,etal.AASLD2009,Abstract417.

LAM+ADV联合治疗不良反应循证医学证据治疗方案患者例数肝硬化患者比例疗程评价指标结果LAM+ADV初始联合治疗vs.ETV治疗1197例34%中位13个月血清肌酐或肾小球滤过率二者无差