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急诊恶性心律失常识别与处理

心律失常概论正常心律激动起源于窦房结，通过前、中、后三条结间束传至房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维，最后抵达心室。

常规心电图的波形组成和测量示意图

心电图各波段的组成与命名P波：心房除极QRS波群：心室除极PR段：房室传导时间ST段与T波：心室复极的缓慢期与快速期

正常心律的心电图表现P波符合窦性P波的诊断标准，即在Ⅰ、Ⅱ导联直立，aVR导联倒置。P波的频率为60～100bpm。PP间期基本匀齐，在短时间内互差0.12s。P波与QRS波群顺序发生，PR间期0.12～0.20s。双侧心室同步除极，QRS时间0.12s。QTc正常（0.42～0.43s）

*正常窦性心律

心律失常概论凡是不符合上述正常心律活动规律的心律均为心律失常。心律失常主要表现为心动过速、心动过缓和心律不齐。有一些心律失常不影响心率和节律，仅有心电图表现，如预激综合征和一度AVB。

心律失常的分类激动起源异常引起的心律失常激动传导异常引起的心律失常自律性异常与传导性异常并存人工起搏器引起的心律失常

心律失常的诊断心电图检查是最重要的措施。病史和体格检查是非常必要的，能够提供重要诊断线索。

病史年龄：对心律失常的诊断有参考价值。房颤、三度AVB多见于老年人，儿童、年轻人反复发作的心动过速多为室上性心动过速，老年人发作心动过速则以室性心动过速可能性大。、

病史现病史：应特别注意有无急性心肌梗死、充血性心力衰竭、晕厥发作等临床情况；有无可诱发心律失常的疾患如甲状腺功能亢进、电解质紊乱；有无服用抗心律失常药物、洋地黄类药物、三环类抗抑郁药物等。

病史既往史：有无心肌梗死、心肌病、心肌炎；有无植入人工心脏起搏器的历史、植入的日期和类型；有无类似的心律失常发作、起止情况和对治疗的反应。

体格检查体检的重点是心脏听诊，其次为颈部望诊和脉搏触诊。心律规则，心率30～40bpm，如能闻及第一心音强弱不等或大炮音，多半为三度AVB；若心律规则，心率120～220bpm，伴第一心音强弱不等，高度提示室速。不规则的心律，心率60～250bpm，最可能为房颤。过早搏动可出现脉搏脱漏；房颤时脉率明显少于心率，称为脉搏短绌。

心电图检查是诊断心律失常最简便、最重要的方法。90%以上的心律失常可通过常规心电图作出诊断。一份合乎标准的心电图是正确诊断心律失常的重要保证。要求基线稳定，波形清晰，排除各种干扰和类似心律失常的人工伪差。应常规描记长Ⅱ导联和V1导联以供分析。

急诊分析心律失常的步骤首先判读心率是“快”还是“慢”。接着识别QRS波是“宽”还是“窄”。再分析P波的形态和来源。最后判断P波与QRS波的关系。

快速性恶性心律失常

阵发性室上性心动过速（PSVT）是起源于希氏束或希氏束以上的突发突止的心动过速。如不伴有束支阻滞及旁路前传，均为窄QRS心动过速。包括房室结折返性心动过速（AVNRT），房室旁路折返性心动过速（AVRT），窦房结折返性心动过速（SNRT），交界性异位性心动过速（JET）等。

房室结折返性心动过速（AVNRT）AVNRT是临床上较常见的阵发性室上速。多发生于没有器质性心脏病的患者，女性多于男性。频率常常为140～250次/min。阵发性心悸、头晕和四肢乏力是常见的临床表现。

房室旁路折返性心动过速（AVRT）AVRT的典型旁路是房室结外连接心房和心室肌的通道。旁路如只具有逆向传导功能,则称为“隐匿性”；而具有前向传导功能的旁路,则称为“显性”，显性旁路在心电图上显示出delta波。当同时有预激图形和快速心律失常时,则可诊断为预激。预激患者的心性猝死发生率为0.15%～0.39%，心脏骤停作为预激的首发症状不多见；然而，在预激中约有一半猝死为首发表现。

阵发性室上速（PSVT）

1.快

2.无P波

3.窄QRS波群

4.P波可在QRS的前、内、后且QRS波规则

室上速伴预激综合征

治疗原则明确患者的血流动力学是否稳定。若血流动力学不稳定（神智改变、进行性胸痛、低血压、严重肺水肿），并且是由心动过速所引起的，首选直流电同步电复律50-100J（已用洋地黄者不应再接受复律治疗）。若患者血流动力学稳定，可采用迷走神经刺激法，如CSM、Valsalva动作等。单独刺激迷走神经可以终止20%～25%的折返性SVT。若刺激迷走神经无效，可选用药物：首选腺苷，其次可选?-受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，普罗帕酮，胺碘酮等。

腺苷的使用指征明确的、稳定的窄QRS波折返性心动过速。腺苷不能终止房扑、房颤、房性或室性心动过速。不稳定的折返性SVT，在准备电复律同时可使用腺苷。对于不确定的稳定的窄QRS波SVT，腺苷可作为一种诊断和辅助治疗措施。用于既往已经明确的折返路径引起的反复发作的稳定