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2014年6月护理疑难病例讨论（脑出血）

姓名：xxx

性别：女

年龄：82岁

住院号

时间：2014年6月20

低点：内一科护士办公室

讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量

参加人员：

主讲人：xxx

责任护士xxx汇报病史：

病例特点：

患者xxx，女，82岁，主因岁，主因精神萎靡半天伴呕吐精神萎靡半天伴呕吐入院。

1、老年女性患者，起病隐匿，病程短。

2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无

意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无

头痛，无肢体抽搐，无晕厥。

3、既往史：5年患年患型糖尿病型糖尿病，最高血糖18mmol/L。3年前患年前患

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脑梗塞脑梗塞。5年前患年前患老年性膝关节退行性病变老年性膝关节退行性病变。

4、查体：T36.5℃，P83次/分，R22次/分，BP160/80mmHg意识

模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳

性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率83次/分，律齐，各瓣膜

听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，

肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢

无水肿。右侧肢体肌力正常。

5、辅助检查：2014.6.12随机血糖：11.5mmol/L。脑CT：右侧脑

出血伴右侧珠血，脑萎缩。

初步诊断：1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩4、

2型糖尿病5、原发性高血压2级很高危？6、老年性膝关节退行

性病变。

诊断依据：1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩。

依据：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2

次。查体：BP160/80mmHg意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约

0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体

肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。脑

CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。诊断明确。

4、2型糖尿病依据：既往史明确，随机血糖：11.5mmol/L。

5、原发性高血压2级很高危？依据：老年患者，入院血压

BP160/80mmHg，但既往无高血压史，可能与颅内高压有关，目前

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诊断不明确，拟密切监测血压，进一步诊断或排除原发性高血压。

6、老年性膝关节退行性病变依据:既往史明确。

鉴别诊断：脑梗塞：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴

呕吐胃内容物2次。无头痛，查体：BP160/80mmHg意识模糊，双

侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角

不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。

右侧肢体肌力正常。但脑CT诊断脑出血明确。可除外脑梗塞。

诊疗计划：内科护理常规，一级护理，交代病危，留陪伴，低盐

低脂糖尿病饮食，给予止血、防治脑水肿、营养脑神经、控制血

糖、血压、防治应激性溃疡等对症支持治疗，完善相关辅助检查。

病程记录：

2014年06月13日

xx主任查房，患者入院后血压持续增高，最高时BP209/138mmHg，

持续发热，予物理及药物降温效，发热仍有反复，现患者一般情

况差，呼之不应，患者查体：T38.9℃，P142次/分，R28次/分，

BP171/101mmHg颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔等大形圆，直

径约2.5mm，对光反射有。辅助检查：腹部彩超：肝血管瘤，胆结

石，胆总管及左肝内胆管扩张，胰头前方低回声结节。心电图：1、

ST-T改变2、T波倒置。今晨空腹血糖：22.1mmol/L.综上所述，

今日补充诊断：7、冠状动脉粥样硬化性心脏病？：老年女性，心

电图示1、ST-T改变2、T波倒置。但患者既往无冠心病病史及临

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床症状，需待患者清醒后追问病史确定。

8、胆囊结石：腹部彩超：胆结石。

9、胰头癌？：腹部彩超：胆总管及左肝内胆管扩张，胰头前方低

回声结节。需CT检查进一步明确诊断。

唐辉主任查房后指示：患者目前一般情况差，需详细现患者家属

交代病情，胰岛素控制血糖，物理降温。预防及及时