护理不良事件分析及防范【75页】.pptx

护理不良事件的分析与防范

;何谓护理不良事件？;护理不良事件分级（香港医管局）;常见护理不良事件的分类;案例1：

2000年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。(简化流程)

;案例2：

2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。(工作态度不严谨)

;案例3：

2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。(工作态度不严谨，给药途径错误)

;案例4：

2000年5月10日，在札幌市中村纪念

医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。（执行查对制度不严）

;案例5：宿州眼球事件;管理工作不重视，这样的事还会出现！;事件6:22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士??视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。;事件7：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。;;输液流程：医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡视卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物，配制药液→责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间→护士更换液体，每瓶要签名注明时间→液体滴完，查看巡视卡，拔针。;事件9：2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。

事件10：2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。;事件11：一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做。

事件12：医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。;;发生在我们身边的事;误用外用制剂：护士误将７５％酒精当作纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小时后患者出现面色潮红如醉酒貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为纯化水，报告医生，静滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。

;不良事件发生的因素;技术因素：主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。

1、专业知识缺乏：（对专科用药作用、副作用、危害认识不足，用错药。）

护理新项目无操作规程

2、技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验结果的准确性；鼻饲液温度不掌握。

护理记录存在问题

;医源性因素：主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全感或不安全结果

服务滞后（不注重语言交流，解