原发性胆汁性肝硬化的诊治现状.docx

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原发性胆汁性肝硬化的诊治现状

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R425B1005-0515(2011)01-0122-02

原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosisPBC）是一种慢性非化脓性肉芽肿性胆管炎。自1950年Ahrens等首次提出原发性胆汁性肝硬化的诊断以来，PBC研究取得了较大进展。病变主要影响中等大小的肝内胆管，特别是肝内小叶间胆管。流行率400/10万，女性易患（超过90%），绝大多数患者在10~30年内都进展为肝硬化。PBC依据胆汁淤积性肝功能改变、抗线粒体抗体（AMA）滴度1:40以及相应的组织病理学特点可作出确定性诊断。主要临床表现为皮肤瘙痒，黄疸，血清酶升高，尤其以反映胆管上皮损害的GGT和ALP升高明显，常常先于黄疸出现之前。抗线粒体抗体阳性，免疫球蛋白尤其是IgM增高，可同时伴有ANA和/或SMA阳性。肝脏病理特点为慢性非化脓性破坏性胆管炎，表现为肝内小叶间胆管炎症，肉芽肿形成，小胆管内胆汁淤积。目前PBC的治疗早期病例主要应用熊去氧胆酸（UDCA），以减轻胆汁淤积引起的肝损伤，延缓疾病进展，晚期需要肝移植。

1PBC的诊断

中年女性多见，约占PBC患者的90%。起病缓慢，在黄疸出现前常有皮肤瘙痒，一般在瘙痒发生后半年至两年将发生黄疸，约25%的病例瘙痒和黄疸同时出现。其他表现如疲乏是PBC的常见突出症状，约68%病人主诉乏力。此外，腹胀、肝区不适也较常见。由于胆汁淤积，影响脂肪吸收，可出现脂肪泻。脂溶性维生素吸收障碍可致骨质疏松及软化，出现病理性骨折等。晚期患者可出现肝硬化失代偿表现。伴随疾病是PBC的重要表现，可同时合并干燥综合症、甲状腺疾病、关节炎、硬皮病等。

实验室检查：主要特点是GGT和ALP在疾病早期就明显升高，而ALT和AST升高幅度较小。中晚期病人表现为血清胆红素升高的胆汁淤积表现以及血脂和胆固醇增加。免疫球蛋白增高以IgM为主。特异性自身抗体为抗线粒体抗体，尤以M2阳性有确定诊断价值，约90%PBC患者可检出AMA或M2抗体，同时可检出ANA和SMA等。肝活检病理检查表现为非化脓性、破坏性小胆管炎，可出现局灶性汇管区淋巴细胞聚集，胆管型纤维化，汇管区周围胆汁淤积，肉芽肿和肝硬化。病理分期：Ⅰ期小胆管损害；Ⅱ期胆管增值，肝细胞破坏；Ⅲ期肉芽肿病变，纤维化；Ⅳ期肝硬化。

2PBC的治疗

一般治疗：补充脂溶性维生素如维生素A、D、K以及补充钙剂。抗炎、抗纤维化、抗氧化治疗，包括大剂量维生素C和E具有较强的抗氧化作用，可以保护肝细胞膜，同时抑制星状细胞的活化，降低纤维组织增生，也可试用其它药物治疗如丹参等。

熊去氧胆酸（优思弗）治疗：大量临床资料表明，UDCA治疗PBC效果确切，尤其对黄疸没有出现的早期病人。其作用机制为:①中和疏水性胆汁酸，防止其对肝细胞膜的破坏；②促进有害胆汁酸的分泌、排泄和胆汁酸代谢；③抗氧化、抗自由基作用；④降低胆管HLA-Ⅰ类抗原的表达，抑制细胞毒T淋巴细胞对胆管的破坏；⑤抑制Th1细胞因子，增加Th2细胞因子水平，抑制浆细胞产生抗体。UDCA一般用量为15mg/kg/d，饭后服用。

免疫抑制剂治疗：目前激素及其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤等对PBC的治疗效果尚有争议，一般不主张常规应用。近来有报道UDCA联合布地奈德3mg、bid、po治疗PBC，发现比单用UDCA效果佳，但尚需大样本随机对照研究进一步证实。

肝移植治疗：PBC患者肝移植一年和五年生存率分别为85%~90%和60%~70%。

作者单位：271100山东省莱芜市鲁中矿医院

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-全文完-