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个案护理查房模板

篇一：个案查房模版

护理个案查房

日期：2013年11月26号

地点：心血管科

主持人：张敏

参加人：详见护理查房记录

查房主题：一例冠状动脉粥样硬化性心脏病病患者的护

理个案查房

查房目的：了解并学习冠心病病人的护理要点

护理评估：患者藏荣太，男，69岁，主因“胸闷胸痛反复

发作3年，加重3天”于11月21日收住入院，入院时诉：

胸痛偶作，位于胸骨中段后方，放射至左肩，伴有气短心慌，

纳可，二便尚调，夜寐安。舌质暗紫，苔薄黄，脉细涩。，

证属：气阴两虚，入院查体：体温:36.4℃呼吸:18次/分

BP:148/70mmHg，心率66次/分，律齐，偶及早搏。心脏彩

超显示：左室舒张功能减退；胸部CT示：支气管病变。

TNI:lt;0.16ng.既往史：既往有高血压病史10余年，血压

最高达190/120mmHg，服用“代文、拜新同”控制血压，血

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压控制一般。有长期饮酒、吸烟史。

中医诊断：胸痹（气阴两虚）

西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定性心绞痛

2.高血压3级（极高危）

中医治则：益心舒、银杏叶、丹参粉针等药物以益气养阴、

活血散瘀；拜阿司匹林、波立维抗血小板聚集，来适可调脂，

单硝扩冠，曲美他嗪改善心肌代谢，前列地尔改善微循环，

洛丁新降压，地尔硫卓扩冠降压等。

护理诊断1.不舒适：胸痛与心肌缺血、缺氧有关

2.活动无耐力与心肌缺血、缺氧有关

3.知识缺乏缺乏疾病相关知识

护理措施

(1)胸痛发作时应立即卧床休息，观察胸痛发作的时间、程

度、诱因、性质、持续时间，观察心率、心律、血压及ECG

变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心恶吐等。

(2)胸痛发作时给予硝酸甘油舌下含服，观察胸痛病情变

化。告知患者药物名称、作用及注意事项，外出时随身携带

以备急用。

(3)心理护理：安慰患者，解除紧张不安情绪，以减少心肌

耗氧量。

(4)减少或避免诱因：避免劳累、剧烈活动、情绪激动、饱

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餐、便秘、感染等诱因

(5)制定活动计划:评估患者活动受限程度，心绞痛发作时

应立即停止活动，缓解期可适当活动，最大活动量以不发生

心绞痛症状为度。如散步，做操等有氧运动，遵循循序渐进

的过程。

(6)饮食护理：饮食宜少食多餐，可食低脂、低胆固醇、低

热量、高纤维素、清淡易消化的食物，避免饮食过饱及刺激

性的酸辣食物。禁烟酒。

（7）保持大便通畅，便时勿努责。

（8）按时、按量给药，根据药物的性质及病情控制输液

速度。

（9）健康指导:指导患者改变不良的生活方式、掌握饮食

宜忌；避免诱因，保持大便通畅，便时勿努责；教会病人及

家属心绞痛发作时的缓解方法，注意劳逸结合，定期复查心

电图、血压、血脂等。

2、辨证施护

(1)饮食宜少食多餐，可食低脂、低胆固醇、低热量。高纤

维素。清淡易消化的食物，避免饮食过饱及刺激

性的酸辣食物，可食山药，枸杞等益气养阴之品。

(2)中药汤剂宜温服。

(3)给予穴位贴敷以宽胸止痛，用药时间为4~6小时，护

理上及时撤除敷料，注意观察局部皮肤情况。

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（4）遵医嘱给予耳穴埋籽，取穴：神门、交感、心等

护理评价

1．患者住院期间未发生胸痛不适

2．患者掌握胸痛发作的简易应急措施

3．患者能够积极配合各项治疗和护理。

4．患者血压控制在120-146/70-80mmhg。

5.患者了解部分疾病相关知识,改变不良生活方式，按医护

人员的指导进行康复锻炼。

讨论：（详见查房记录单）

管霞洁：患者缺乏降压药物指导，且患者血压控制一般。

谢敏：患者年老体弱，有心血管疾病，服用降压药物，应

注意防跌倒等安全措施。

赵元媛：患者不良生活方式较多，且有家族史，应重点宣

教健康指导内容，评价病人掌握情况。