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12013年一季度康复科护理病历讨论记录
2
3时间:2013年3月25日16:00
4地点:护理站
5主持人:牟静(护士长主管护师)
6主题:脑卒中病人疑难病例讨论
7记录人:李玲
8参加人员:主管护师:
9护师:
10内容记录:
11护士长牟静:今天我们针对5床陶洪英进行病例讨论,讨论的主
12要目的是:提高脑梗塞后遗症病人的护理。现在请责任护士苏娟汇报
13病例。
14责任护士苏娟汇报病史:
151.简要病史:
16患者5床陶洪英,女,71岁,住院号:1304218,因“左侧肢
17体活动障碍8月,食欲不振4天”于2013-3-14转入我科。
18入院诊断:1.脑梗塞后遗症;2.高血压病极高危;3.胃炎;4.
19低钠、低氯血症;5.肝囊肿;6.胆囊息肉;7.右侧股动脉斑块形成;
208.冠心病:心脏不大窦性心律,心功能Ⅱ级。
212.查体:T36.3℃P84次/分R20次/分BP124/83mmHg。
22心肺(-),腹部平软,中上腹压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,莫
23菲氏征(-)。神经系统查体见神志清楚,言语清晰,双侧瞳孔等大、
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24圆形、3mm,对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居
25中。四肢浅感觉正常,左上肢肌张力减低,左下肢肌张力正常,左上
26肢肌0级,左下肢肌力4级。右侧上下肢肌张力正常,肌力5级。左
27侧腱反射亢进,左侧病理征(+),脑膜刺激征(+)。
283.既往史:无糖尿病,肝炎,食物及药物过敏史
294.辅助检查:心脏彩超:主动脉硬化;左室前壁运动减弱;左室
30收缩功能正常,舒张功能减低;EF67%。颈动脉彩超:双侧颈总动脉
31内中膜增厚。下肢血管彩超:右侧股动脉斑块形成。腹部B超:肝脏
32实质回声致密;肝囊肿;胆囊息肉;胰、脾、肾未见明显异常。心电
33图:窦性心律完全性右束支传导阻滞。血常规:红细胞:3.81×
341012/L,血红蛋白:116g/L,白细胞:10.67×109/L,中性:85.11%,
35血小板计数:122×109/L。生化:肝功、肾功、血糖、血脂、心肌酶、
36心肌酶标志物正常,血钾3.68mmol/L,血钠132.5mmol/L,血氯
3788.0mmol/L。
385、入院后治疗:低盐低脂饮食,药物予泮托拉唑抑酸护胃、补
39液、营养神经(B簇维生素)、维持水电解质平衡、纠正电解质紊乱,
40氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀稳定斑块、血塞通活血化瘀等,配合
41康复治疗以改善功能。
426.目前情况:今天是住院第12天,患者一般情况较好,左侧肢
43体乏力同前,左足内翻畸形,不能单独步行,左下肢无肿胀,饮食、
44二便、睡眠正常。血压平稳,在160/80mmHg左右波动,无头晕头痛
45等不适。
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46护士长牟静:目前患者的康复评定结果如何
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