围术期麻醉管理与手术预后.pptx

围术期麻醉管理与手术预后

副标题

前言

·加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)是指运用各种有效手段对围手术期患者进行处理，以最大程度的减少手术相关应激反应，减少疼痛，预防器官功能障碍，并加快患者术后恢复，改善预后，降低住院费用，从而提供更优质的医疗效果。

围术期医学与ERAS

·临床麻醉的基本任务(优化理念)·保证手术患者的舒适和无痛苦

·保障手术患者生命体征稳定与安全

·为手术创造优质条件

减少创伤应激

促进器官功能早期康复

缩短住院时间

减少并发症

加速康复外科(ERAS)

加速康复外科(ERAS)

·围手术期处理中采用一系列循证医学证据为优化的措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。

加速康复外科(ERAS)

ERAS理念的核心—减少创伤及应激·减轻应激反应的干预措施

合理充分的镇痛药物

手术切口最小化

缓解疼痛

营养物质给予

一调节合成代谢/分解代谢防止低体温

减轻炎症反应(药物)

激素

炎症反应

加速康复外科(ERAS)

创伤

加速康复外科(ERAS)

ERAS实施与麻醉管理

·现状分析

·ERAS的研究证据更可靠·ERAS的研究设计更完善

·ERAS的经验推广更广泛

“首先更好——然后更快”

加速康复外科(ERAS)

·未来展望

·近全美750家医院进行ERAS推广

·强调多学科合作以及麻醉医生在ERAS实施中的重要作用

加速康复外科(ERAS)

·优化麻醉管理贯穿整个围术期

ERAS

相关策略

防治低温液体管理血糖管理

术前禁饮禁食及碳水化合物补充

术前用药

预防性抗菌药物及术前备皮

肠道准备以及鼻胃管置入

预防性血栓治疗

短效麻醉

药物使用

术后PONV预防

术后早期活动

术后营养治疗

术后引流及尿管拔除

微创外科

术式

术前访视和

术前宣教

术后镇痛

引流

ERAS中的麻醉管理

·术前措施：术前评估、禁食水要求、碳水化合物补充、麻醉前用药、预防性镇痛

·术中措施：麻醉方案优化、麻醉深度监测、呼吸管理、液体管理、术中保温、血糖管理

·术后措施：术后镇痛、补液量与途径、防治恶心呕吐、术后评估优化·优化镇痛管理—ERAS的先决条件

·术后疼痛对ERAS方案的影响

焦虑、失眠中枢神经系统迷惑

伤口感染、肺炎、免疫系统败血症、疲乏

凝血静脉血栓栓塞症

骨骼肌肉功能静脉血栓栓塞症

ERAS中的麻醉管理

胰岛素抵抗

麻痹性肠梗阻

活动受限

影响经口进食

代谢

胃肠功能

肺不张、肺炎、缺氧

心肌缺血

呼吸功能

心血管系统

尿管留置活动受限

尿排出量尿猪留

活动受限

泌尿

生殖

功能

预防镇痛和多模式镇痛

·预防性镇痛----先于疼痛发生给予处置，全程阻断减少痛觉信号，抑制外周及中枢的敏化

·多模式镇痛----联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，副作用相应降低。

预防镇痛和多模式镇痛

友NSAIDs、NMDA受体阻滞剂、

右美等降低中枢敏化

NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化

外周神经元

硬膜外阻滞或其他

局部麻醉技术

外周伤害感受器

调制

传入

阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用

背角脊根神经节

损伤

预防镇痛和多模式镇痛

优化镇痛的获益—促进患者康复

·减少炎症和应激反应

·镇痛作用更强，阿片类药物应用减少

·加快恢复，促进早期活动，降低感染风险

·减少血栓风险、降低不良心血管事件，加速康复

·预防性镇痛+多模式镇痛，减少阿片类药物使用，降低不良反应

预防镇痛和多模式镇痛

·优化术前准备，减少创伤应激反应

·完善术前评估：呼吸、循环重点评估。治疗并存病，纠正电解质、贫血。抗焦虑和镇痛。

·禁食水时间：推荐术前6h起禁食固体食物，推荐无胃肠动力障碍患者饮清液(含碳水化合物，不超过400ml)至术前2-3h。

·优化麻醉方案：麻醉方案，如全麻+硬膜外或神经组织可以减少炎症反应，加强术后镇痛。注重术后瞻望和认知功能障碍的防治。

防控低血压，减少低灌注相关并发症

术中低血压影响预后的机制

手术应激

基础病

低血压一组织器官

低灌注

炎症反应

课外伤

脑卒中风险

心肌缺血及心梗风险

肾脏损伤风险

增加术后死亡率

防控低血压，减少低灌注相关并发症

·积极防控围术期低血压

·术中(隐性)低血压可影响术后康复

·对低血压阈值的判断标准极其不一致

·并且“理论严重脱离实际”

·临床处理应更加积极---宁左勿右

合理调控麻醉深度，改善患者预后

·