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必威体育精装版：孕期非产科手术的围手术期管理

据统计，欧美国家孕期非产科手术的发生率约为0.75%～2%[1]。在我国尚无准确的统计数据，但随着我国“二孩”政策的开放，孕期非产科手术的发生率呈上升趋势。

孕期非产科手术的常见类型包括阑尾炎、泌尿系结石、卵巢囊肿及创伤等[2]。

手术及麻醉药物是否会影响胎儿生长发育?是否会增加流产、早产的风险?手术时机如何选择及围手术期如何管理?这些都是孕妇在接受手术和麻醉过程中患者及家属、手术医生与麻醉医生共同关注的问题。针对以上问题，现将国内外的研究综述如下。

一、麻醉药物与胎儿发育

1.麻醉药物的胎盘转运

目前所有的麻醉药物几乎均可通过胎盘屏障。常见药物经胎盘转移的机制为简单扩散、促进扩散、主动转运或吞饮作用[21

麻醉药物的胎盘转运速率取决于其理化性质，高脂溶性药物转移速度较快，

而高水溶性药物则转移较慢。

对于孕妇用药，使用者必须关注此种药物能否通过胎盘及其产生的影响。

以丙泊酚、氯胺酮为代表的静脉全身麻醉药物可迅速穿过胎盘，但因其可在胎儿体内被迅速代谢，所以短期、单次的使用对孕妇及胎儿的影响较小[2-3];

七氟烷、地氟烷为代表的吸入麻醉药因其高脂溶性可通过胎盘屏障，但其分解迅速、代谢快，所以一定范围浓度的使用是安全的，且临床剂量的吸入麻醉剂还可有效抑制子宫收缩，有益于预防早产[2,4];

阿片类镇痛药可快速通过胎盘屏障[2],围手术期用药应尽量选择作用时间短，可快速代谢的药物；

新斯的明可通过胎盘导致胎儿心动过缓，但是否会产生持续的胎儿损害需要进一步验证，为安全起见，围手术期推荐其与阿托品联合使用[5];

神经肌肉阻滞药(包括去极化和非去极化肌松药)因低脂溶性和高离解度不易通过胎盘，因此对胎儿几乎无影响[6];

利多卡因由于其低蛋白结合率和低脂溶性的特点，容易通过胎盘屏障[2],

转移率达64%[7],大剂量使用利多卡因时可引起母体心律失常而影响胎儿[8],胎儿酸中毒时利多卡因由于其“离子捕获”效应可在胎儿体内大量蓄积，从而产生一系列持久的损害[2],故围手术期使用利多卡因时应该注意其剂量。

2.麻醉药物的致畸性

胎儿形成包括三个时期，分别为细胞增殖期(受精后18d左右)器官发生期(受精后3~12周)胎儿形成期(12周～足月)。

致畸剂是一种在胎儿发育期间能引起胎儿特定缺陷发生的物质，这种缺陷的发生属于非偶然性[6]

器官发生期的第18～58天是器官组织发育最敏感的时期，如果胎儿在这一时期接触到致畸性药物，可能导致发育畸形，影响器官、组织大小及其功能[9]

致畸剂导致胎儿畸形的发生需要一定的客观条件，在胎儿器官发育的关键时期和致畸剂暴露的时间窗，并被给予足够剂量的致畸药物；致畸的发生率与致畸药物的剂量及作用时间呈正相关，也与靶器官的发育是否处于最敏感时期相关。

动物研究发现几乎所有的麻醉药均有致畸作用[6],而在临床研究中尚没

有药物致畸报道，现阶段临床剂量的麻醉药对胎儿发育没有危险性[101

3.全麻药物与胎儿神经发育

2015年，美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)就孕妇全身麻醉药物的使用发出警告，对妊娠最后3个月的妇女或3岁以下的儿童，重复或长时间使用全身麻醉药物，可能会影响婴幼儿脑发育[11]。这一警告将全麻药物的神经毒性这一问题推上了争论的焦点，同时也引起社会和公众一定程度的担忧。

近30年来的大量动物研究表明，常用的全麻药物在组织学和功能学上都会影响早期的脑发育，导致胎儿后期的神经发育障碍，最终可能引起成年后的认知及行为学改变[12-13]

从啮齿类到灵长类(非人类)动物，在幼年期接受过麻醉暴露，表现出远期的记忆和行为能力下降[14-15]。

但动物研究结果并不能简单推求寻绎到人类。首先，不同于人类发育的关键时期，大鼠及小鼠脑发育的关键时期是在出生前1~2d开始的，持续至出生后第14天，最高峰是在出生后第4~10天。此外，一些干扰性致畸因素(如高碳酸血症、低体温以及低氧血症)没能得到有效的监测和控制，也会增加动物的致畸风险[16-17]

因伦理学等因素，全身麻醉与胎儿神经系统发育的相关临床研究很少。

Palanisamy[18]研究表明，在妊娠期前3个月内经历1次临床手术和麻醉并不会影响胎儿的神经发育。在妊娠后期单次的、临床剂量的麻醉药物暴露，也不会引起胎儿的神经发育异常及影响其后期的智力发育[191

但目前关于麻醉药物对妊娠期胎儿神经发育的影响研究进展有限，还需要进一步的前瞻性临床研究来验证。

二、麻醉方式对母体及胎儿的影响

椎管内麻醉和全身麻醉是临床上常用于孕妇的麻醉方式。

由于妊娠期间孕妇生理解剖发生了极大变化，全身