抗乙肝病毒核苷类药物比较【28页】.pptx

抗乙肝病毒核苷（酸）类药物的比较

背景介绍抗乙肝病毒核苷（酸）类药物结构、药代动力学比较抗乙肝病毒核苷（酸）类药物疗效及不良反应比较抗乙肝病毒核苷（酸）类药物耐药管理特殊人群治疗抗乙肝病毒治疗核苷（酸）类药物选择抗乙肝病毒核苷（酸）类药物小结

背景介绍HBV感染是目前全球发病率和病死率均较高的重要公共卫生问题。目前临床上治疗乙肝病毒的药物主要有干扰素和核苷（酸）类抗乙肝病毒药物。干扰素类药物需要注射给药，不良反应明显，有诸多绝对和相对的禁忌症。如不适合肝功能失代偿者。核苷（酸）类药物已成为各国指南推荐的一线用药。通过对抗乙肝病毒核苷（酸）类药物疗效，不良反应，耐药问题的比较，为临床应用时药物选择提供参考。

一、结构分类嘧啶类拉米夫定嘌呤类（无环磷酸盐类）嘌呤类（L型核苷类）

二、药代动力学比较LAMLdTADVETVTDFTAF体内活性成分拉米夫定三磷酸盐替比夫定三磷酸盐阿德福韦二磷酸恩替卡韦三磷酸盐替诺福韦双磷酸盐二磷酸替诺福韦达峰时间（h）11-40.58-40.5-1.51-20.48生物利用度（%）80-85——59——25——半衰期（h）5-71412151032代谢清除均不是CYP450酶系统的底物，抑制剂或诱导剂，主要通过肾脏清除。CYP3A4

LAMLdTADVETVTDFTAF用法用量100mg1/日600mg1/日10mg1/日0.5-1mg1/日300mg1/日25mg1/日食物对口服吸收的影响餐前餐后均可餐前餐后均可餐前餐后均可空腹服用（餐前或餐后至少2h）与食物同服与食物同服进食导致吸收延缓CmaxAUC生物利用度可增大约40%随高脂肪餐给与，暴露量增加65%

三、疗效比较短期治疗（48-52周）HBeAg阳性HBVDNA转阴率ALT复常率HBsAg转阴率LAM36-4441-720-1LdT60770.5ETV67682ADV13-2148-540TDF76683长期治疗（2到8年）LAM——58——LdT56701.3ETV94805ADV5577——TDF98——13LdT抗病毒活性优于LAMADV抗病毒效力相对较低，且起效慢ETV、TDF属于强效的抗病毒药物1中华医学会肝病分会，慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）

核苷类药物LAMLdTETV核苷酸类药物ADVTDFTAF核苷类药物和核苷酸类药物分子结构和分子量大小不同，因此肾脏对两类药物的清除率也不一样四、不良反应比较

核苷酸类药物治疗相关肾脏损伤及骨病发生机制肾小管分泌肾近曲小管细胞肾小球滤过基底外层膜顶膜血尿核苷酸核苷X肌酐清除率(CrCl)肾小球滤过率(GFR)MRP-4MRP-4：多药耐药相关转运蛋白-4OAT-1,3：有机阴离子转运蛋白-1,3OAT-1,3基底膜转运蛋白顶膜转运蛋白近曲小管是核苷酸类药物导致相关肾损伤的早期受累部位肾小管转运蛋白完成一次主动转运需消耗大量ATP，因此线粒体毒性导致的转运蛋白功能异常可使核苷酸类药物聚集在肾近曲小管1核苷酸类药物发生肾损伤一般早期以肾小管损伤为主，后期发生肾小球损伤，可出现eGFR下降2AS.Rayetal,antimicrobialagentschemotherapyOct.2006,3297-3304.宁玲,等.临床肝胆病杂志,2016,32(5):981-985.

摄入血3VitD3PTH甲状旁腺激素(PTH)骨钙素活性维生素(VitD3)成纤维细胞生长因子-23(FGF-23)(-)尿骨当核苷酸类药物引起肾功能受累时，肾小管对磷的重吸收下降，尿磷排出增多，骨磷不断释放入血，最终导致骨矿化平衡破坏，骨密度下降核苷酸类药物治疗相关肾脏损伤及骨病发生机制WongGL,etal.AlimentPharmacolTher.2018Mar;47(6)730-737.药物上市时间指南推荐不良反应ADV2005——长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病，特别是范可尼综合征的发生TDF2014一线长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生

NAs相关范可尼综合征主要见于ADV治疗患者，在TDF治疗患者中也有少量个案报道。就发生时间而言，范可尼综合征多发生于ADV或TDF治疗＞4年以上的患者。大部分患者在将抗病毒治疗药物由ADV或TDF换用ETV等后病情可缓解。1朱菡,等.阿德福韦酯致范可尼综合征2例分析[J].中华肝脏病杂志,2015,23(4):302-303.2HwangHSetal.Tenofovir-associatedFanconisyndromeandnephroticsyndromeinapatientwithchronichepatiti