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规范诊疗行为与提升医疗服务水平专项活

动自查整改报告

篇一：孙桥医院整顿规范医疗服务行为活动自查自纠总

结报告

孙桥医院“整顿规范医疗服务行为”

活动自查自纠总结报告

为进一步规范我院医务人员的执业行为，严格规范我院

医疗服务行为，确保人民群众就医安全和身心健康，根据《市

卫生局关于在全市医疗机构开展整顿规范医疗服务行为专

项活动的通知》文件精神，我院决定开展整顿规范医疗服务

行为专项活动。为贯彻落实整顿规范医疗服务行为专项活动

有关要求，加强医院管理，提高医疗质量，改善医疗服务，

保障医疗安全，我院开展了自查活动，现报告如下。

一、做好宣传，人人参与。

围绕“整顿规范医疗服务行为”活动主题，组织开展形

式多样的宣传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，

利用院务公开栏、黑板报等形式，大力宣传医疗质量和医疗

安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的

意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、

提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

二、做好医疗技术临床应用管理，促进临床合理用药。

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按照《医疗技术临床应用管理办法》规定，我院建立了手术

分级管理制度，将各种各类手术分为大、中、小三级手术，

各科室根据规定，确定具体手术级别及手术人员名单。医院

对各级手术医生根据不同专业技术职务结合工作能力确定

其能开展对应级别的手术；医院药品供应保障体系制度化；

发现抗生素管理不够规范，抗生素使用存在时间过长，规格

过量等问题，现已责令

其立即整改，今后要继续加大对抗菌药物应用的动态监

测力度，促进临床合理用药。

三、完善实验室相关制度。

我院对实验室质量控制和管理进行了全面检查。

我院实验室制度健全，尤其化学试剂使用和保管、危险

品保管制度、废弃物处理等，落实到位，相关记录齐全。相

关工作人员具有生物安全上岗证。所有检验项目均有收费标

准，“三证”齐全。有仪器保养、维修、试剂领用、保管制

度，做好室内、室间质控，并有记录。

四、医院感染。

我院设有医院感染办公室，专职负责感染控制工作。对

照《医院感染管理办法》，我院已按质控要求及时制定并完

善了医院感染控制SOP。查看了医院内的重点部门，均严格

执行相关规章制度和技术操作规范。新进消毒液、消毒器械

和一次性使用医疗器械、器具均需医院感染管理科签字审核

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后才能引进、购置。已制定医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV

职业暴露的报告及处理制度，并按照质控中心要求进行网络

直报；有暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追究记录。

发热门诊配有个人防护用品，包括口罩、眼罩。

五、严格落实医疗护理核心制度。

院医务科、护理部按照《湖北省医疗机构医疗护理核心

制度》的要求，建立了医疗技术管理档案，落实了医疗质量

和医疗

安全核心制度。同时按照《执业医师法》、《护士条例》、

《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等

有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，