护理质量体系建立及工作【14页】.pptx

护理质量管理体系的建立及工作开展

护理质量管理体系建立及工作开展主要从以下几方面进行：

1、建立护理质量与安全管理委员、医院感染管理委员会2、建立质量委员会督查组3、建立科室护理质量与安全管理小组、科室感染控制小组4、完善各类护理、院感规章制度5、制定、完善护理、院感质控标准6、组织质控人员学习护理、院感质控标准7、开展护理、院感质量控制督查工作8、进行质量控制分析、讲评，持续改进

一、建立护理质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会

（一）护理质量与安全管理委员会1、组成人员：主任（分管院长担任）；副主任（护理部主任担任）；委员为：科（总）护士长、各护理单元护士长2、医院需要下达正式红头文件。3、制定工作职责

（二）医院感染管理委员会1、组成人员：主任（院感科主任，副高职称）；副主任（分管院长、医务部主任、护理部主任）；执行秘书：院感科专员；委员为：各科主任（含药剂科、检验科、特检科、行政部主任）、科（总）护士长、各护理单元护士长2、医院需要下达正式红头文件。3、制定工作职责

二、建立质量委员会督查组

（一）护理质量与安全管理督查组组成人员：各科质控小组成员（感控护士除外）、护理部主任、护理部助理、各片区科（总）护士长（二）医院感染控制督查组组成人员：各科室感控护士、各科室护士长、护理部主任、护理部助理、各片区科（总）护士长（三）制定各督查组工作职责

三、建立科室护理质量与安全管理小组、科室感染控制小组1、各临床科室成立护理质量与安全管理小组（1）组成人员：科室护士长、质控护士3人，分管：科室护理质量与安全（骨干护士）、科室感染控制、科室服务质量及继续教育（2）各科室提名，报护理质量与安全管理委员会比准，由护理质量与安全管理委员会下发通知；及时修订。（3）制定各质控护士岗位职责2、各临床科室成立感染控制小组（1）组成人员：科室主任、护士长、感控医生、感控护士（2）各科室提名，报医院感染管理委员会批准，下发通知；及时修订。（3）制定各感控人员岗位职责

四、完善各类护理、院感规章制度（一）护理规章制度：共同1、护理管理制度2、护理安全管理制度部分：3、护理技术操作规范4、优质护理服务5、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范6、护理人力资源管理7、护理人员资质标准8、护理岗位管理9、护理人员岗位技术能力要求和工作标准10、护理质量控制标准11、护理宣教手册12、急危重症护理常规13、护理应急预案科室1、住院部规章制度2、手术室规章制度3、手术室操作常规及流程部分：4、消毒供应中心管理制度5、消毒供应中心操作流程6、门诊规章制度7、导诊规章制度

（二）感染控制规章制度：1、医院感染预防与控制制度2、传染病管理制度3、医疗废物及污水管理制度4、生物安全管理制度所有制度需定期修改，有修改标识，一般是3年。

五、制定、完善护理、院感质控标准1、住院部护理质量检查标准2015.xlsx2、手术室感染控制检查标准2015.xlsx3、各省市护理、院感质控标准，如：《黑龙江省医院护理质量管理评价标准（试行）-2014版》

七、开展护理、院感质量控制督查工作

（一）护理质量与安全管理委员会督查组、医院感染管理委员会督查组1、将护理质量、感染控制督查组分为2-3人一组，再将检查标准中的各条款，分到各质控小组（2-3人组），每小组检查全院各科室相同条款或内容，使其达到全院统一标准，统一检查力度和水平，具有各科室之间的横向对比性。每月一次，将所有检查标准条款全部检查一遍。

开展护理、院感质量控制督查工作

（二）科室护理质量与安全小组、感染控制小组、专业发展小组开展自查工作。1、每月1次，全面检查。2、将质控标准分成4份，每周自查一部分，并每周在科室通报本周自查情况，及时发现不足，及时纠正，减少或杜绝安全隐患，确保医疗质量。3、建立自查记录本。

护理部检查记录患者安全专项督查记录（安全管理、风险管理、手术患者交接、腕带及手术部位标识）基础护理专项检查记录(基础护理合格率)危急值检查记录护理不良事件记录(记录表、整改意见)手卫生依从性检查记录病历书写检查记录护理部夜查房记录抢救室管理专项检查记录(设施、设备、器械、药品)医院重点部门手术室督查记录医院重点部门消毒供应中心督查记录医疗废物专项检查记录

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