甲状腺疾病的规范化治疗【61页】.pptx

甲状腺疾病的规范化治疗

内容提要

为什么要规范化治疗

甲状腺功能亢进症的规范化治疗甲状腺功能减退症的规范化治疗妊娠期自身抗体阳性的规范化治疗甲状腺结节的规范化治疗

规范化诊疗的必要性

甲状腺疾病高患病率

妊娠甲状腺疾病患者的快速增多对疾病认识：似是而非的理解基层医院的治疗：随意性常见

规范化：指南可保证少出错，自我保护

本内容参考：中国甲状腺疾病诊治指南和美国甲状腺学会的诊治指南

概念：甲状腺毒症，包括甲亢和甲状腺炎

病因诊断是正确治疗的前提：甲亢需治疗，甲状腺炎不需治疗

如何鉴别：症状+自身抗体+超声，必要时甲状腺核素显像辅助鉴别

常用药物：抗甲状腺药物ATD

硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶PTU

咪唑类：甲巯咪唑MMI、卡比马唑（代谢产物为MMI）

甲亢的规范化诊疗

甲亢的规范化诊疗

60-80%

缓解率：

停药1年不复发，约30%

治愈率：

多在停药半年内复发，50-70%复发

甲亢复发：

MMI15~30mg；PTU300~450mg

初始剂量：

监测甲功，但不以TSH为治疗目标，TSH的变化滞后

至少1年，1年半为标准疗程

疗效判断指标：

疗 程：

甲亢的规范化诊疗

服药前需测定，用于判断服药后肝功异常和白细胞减少的原因

MMI多引起肝内胆汁淤积，PTU肝细胞损伤

药物引起的转氨酶升高5倍以上需停药

白细胞减少：MMI和PTU都可能引起

肝功和血常规：甲亢本身和抗甲状腺药物都可引起转氨酶升高和白细胞减少

转氨酶升高：甲亢引起者不是ATD的禁忌症，服用ATD才可能使肝功

恢复正常。药物引起者需注意，保肝药物或停用ATD

ATD引起的肝损伤：MMI引起者与剂量有关，主要表现为胆汁淤积性肝病，严重者可出现黄疸，减量MMI可减轻肝损伤；PTU引起者则与剂量无关

中毒性肝病：0.1-0.2%；PTU可引起，为变态反应性肝炎，转氨酶显著升高，死亡率超过1/4

甲亢的规范化诊疗

甲亢的规范化诊疗

白细胞减少：

通常不必停药，可用升白细胞药物或糖皮质激素

粒细胞缺乏：

发病率0.3%，突然出现，监测血常规常不能预防。突然出现的发烧、咽痛为诊断线索，处方时须交待清楚，如出现即刻急诊以防万一。发生粒缺后不能再服用任何ATD

药物过敏：

10%。轻症可服用抗过敏药，多数可好转，少数严重者需停药

甲巯咪唑胚胎病

ANCA相关血管炎：多见于PTU，亚洲人多见，停药大多数可恢复正常

MMI也可诱发药物过敏：轻症可服用抗过敏药，多数可好转，少数严重者需停药

阻断-替代疗法：较大剂量ATD+LT4，不提倡，特殊情况除外

甲状腺素的使用：不常规使用

停药：甲状腺缩小，TRAb转阴者复发率低

甲亢的规范化诊疗

甲亢的规范化诊疗

131I治疗：一度成为美国的首选

治疗方法，国内采用者较前增多。治愈率85%以上，复发率1%

，

与突眼的关系：可加重突眼

甲状腺腺泡大量破坏，可使自身抗体包括TRAb水平显著升高

甲减：不可避免，是治疗的目标告知病人

手术治疗：治愈率95%，复发率较低

“微创手术”：非颈部切口手术，创伤比较大

甲亢的规范化诊疗

碘 剂

甲状腺手术术前准备，2周

甲亢危象治疗

甲亢控制不佳者需急诊外科手术

严重的甲亢性心脏病

糖皮质激素

抑制TSH，进而抑制甲状腺素合成和分泌，也可抑制

T4的外周转化

甲亢危象或严重的甲状腺毒症

甲亢的规范化诊疗

复发甲亢治疗方法的选择

继续药物治疗：长期服药未发现明显问题

131I治疗：注意突眼问题，计划妊娠问题

手术治疗：尤其适合于甲状腺III度肿大者

手术治疗

所谓“微创手术”：应该称为“非颈部切口甲状腺手术”，创伤比较大

肾脏碘的清除增加

血清甲状腺结合球蛋白(TBG)水平↑

TT4和TT3升高

FT4和FT3正常

前3月中hCG升高

FT4轻微升高，TSH降低

胎盘2、3型脱碘酶活性增强

妊娠期甲状腺生理学的改变

妊娠期性激素和甲状腺功能的变化

hCG

TSH

妊娠期hCGvsTSH的变化

妊娠期胎盘对甲状腺激素和抗体的通透情况

TRH：

通 透

不通透

TSH：

不通透

TBG：

孕早期通透，孕中期少量通透，晚期不通透

T3＋T4：

TGAb＋TPOAb：

TRAb或TSI：

131I：

通 透

通 透

通 透

通透，PTU通透量较少

抗甲状腺药物：

甲状腺毒症：患病率1%，其中临床甲亢0.4%。T1期血清TSH0.1mIU/L，

须明确病因

hCG相关甲亢（妊娠甲亢综合征）：与胎盘分泌过量hCG有关，不主张予ATD治疗

妊娠期甲亢：FT4参考值上限，排除hCG相关甲亢

hCG相关甲亢与妊娠剧吐（HyperemesisGravidarum）